电梯安装竣工后报检表
附件2电梯安装竣工后报检表基本情况使用单位 联系人及电话
安装单位 型号
产品编号
序号技术资料名称资料要求技术资料编号
1 1安装资料(5)施工过程记录□逐台提供资料如为复印件，则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章。
2 自检报告□
3 (6)变更设计证明文件(如安装中变更设计) □
4 (7)安装质量证明文件□
5 2使用资料(1)使用登记资料(如有) □1、报检时应在自检的基础上填写相应技术资料编号；无编号填“/”（一般仅（3））；作业人员证需填姓名及证号。2、资料在监督检验进行试验时审查，不需带到报检现场。
6 (2)安全技术档案□一批次提供一份资料
7 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等□
8 (4)日常维护保养合同□
9 (5)电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证□
10 (6)有关防火的建筑设计文件（仅消防员电梯提供）□
报检声明：我单位向检验机构提供的报检资料真实且与实物一致。资料确认人（体系人员）签名：报检人签名： 年 月日（报检单位公章或检验专用章）
以下由检验机构填写
经审查，该报检单位按照上述清单所提供的安装竣工后技术资料：齐全□不齐全□ 审查（检验）人员： 日期： 年月 日
注：1、本表应逐台提供；2、如试验时使用单位尚未确定，应当由安装单位提供使用资料中的(2)、(3)、(4)内容范本，(5)相应要求交接备忘录，并加盖安装单位公章或者检验专用章。
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