南宁市瀚林物业服务有限公司“10·15”电梯困人事故调查报告
南宁市瀚林物业服务有限公司“10·15”电梯困人事故调查组2019年12月10日
目 录
一、事故基本情况…………………………………共9页第 2页
二、事故发生单位及事故设备概况………………共9页第 3页
三、事故发生过程、应急救援及调查情况………共9页第 3页
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况…共9页第 6页
五、事故原因及性质………………………………共9页第 6页
六、责任认定及处理建议…………………………共9页第 7页
七、预防措施和整改建议…………………………共9页第 7页
八、调查组人员名单及其签字……………………共9页第 9页
一、事故基本情况
事故单位名称南宁市瀚林物业服务有限公司
事故单位地址南宁市科德西路6号瀚林君庭小区1栋2单元
法定代表人姓名黄志芳单位性质有限责任公司
所属行业服务业单位类别使用管理单位
作业人员数1持证人员数1
设备种类电梯设备品种乘客电梯
设备代码311000757557220140854产品编号36796819
设备使用登记日期2015年5月使用登记证编号桂TA20141732
生产单位通力电梯有限公司制造日期2014年5月
检验结论意见定检合格事故发生时间2019年10月15日14时34分
事故发生地点南宁市科德西路瀚林君庭小区1栋2单元
事故等级一般事故事故特征受困
损坏程度无事故直接原因电梯轿厢照明电路断路器跳闸
事故主要原因电梯使用单位管理不善直接经济损失0万元
死亡人数0受伤人数0
负责组织事故调查部门南宁市市场监督管理局
技术鉴定机构＼
损失评估机构事故单位自评
说明：无。日期：2019年12月10日
二、事故发生单位及事故设备概况
南宁市瀚林物业服务有限公司（以下简称：瀚林物业公司）于2007年6月在南宁市工商行政管理局高新技术产业开发区分局登记成立，属有限责任公司（自然人投资），法定代表人黄志芳，公司经营范围包括物业服务、生活饮用水等。涉事电梯位于南宁市科德西路6号瀚林君庭小区1栋2单元，使用管理单位为瀚林物业公司，由通力电梯有限公司于2014年5月制造，电梯型号为PT13/25-19,设备代码为311000757557220140854，出厂编号为36796819，安装单位为溧阳市常协电梯工程有限公司；该电梯于2015年2月经检验机构监检合格，同年5月办理了使用登记证，证书编号为桂TA20141732，电梯在2019年3月定期检验合格，有效期到2020年3月，电梯应急通话正常。瀚林物业公司于2019年9月1日与广西高速电梯工程有限公司（以下简称高速电梯公司）签订了维护保养合同，高速电梯公司持有特种设备安装改造维修许可证，许可证编号为TS3345163-2020，许可证有效期至2020年3月15日。
三、事故发生过程、应急救援及调查情况
2019年10月18日市市场监管局根据《广西新闻网》获知2019年10月15日下午南宁市瀚林君庭小区发生一起电梯困人事故后，市市场监管局组织市市场监管局高新区分局执法人员前往南宁市科德西路6号瀚林君庭小区通过向瀚林物业公司、电梯维保公司（高速电梯公司）调查了解，查看监控视频，事故经过如下：2019年10月15日下午14点34分，甘汝婵女士在乘坐瀚林君庭小区1栋2单元右侧电梯时，电梯在五楼处突然停止运行而被困，被困人员拨打了电梯应急呼叫，但没有人应答，之后就坐在轿厢里等待救援。16点50分，瀚林物业公司接到报告，说小区内1栋2单元右侧电梯发生停梯，17点左右电工凌富电话通知电梯维保单位过去检查，维保公司维保人员罗世由在电话里指导凌富先到机房重启电梯，17时10分电梯重启后恢复正常运行，电梯恢复正常后被困人员自行离开了电梯，之后，物业公司和电梯维保单位对电梯进行了检查，检查中没有发现异常情况。直到被困人员回到家将被困电梯的事告诉家人，业主联系了业主委员会，瀚林物业公司才获知电梯停梯时有人被困在电梯内。从14点34分被困到17时10分被困人员自行离开，前后一共持续了2小时36分钟。根据《中华人民共和国特种设备安全监察条例》第六十四条第（三）项“电梯轿厢滞留人员2小时以上的”为一般事故，此次电梯被困人2小时36分定性为特种设备一般事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》以及《特种设备事故报告和调查处理导则》（国家质检总局公告2015年第136号）有关规定，该起困人事故无人员伤亡、且未造成严重后果，经商有关部门，并且报市人民政府批准采用简易程序，由南宁市市场监管局单独组织事故调查处理。
根据对电梯使用管理单位瀚林物业公司瀚林君庭小区物业经理黄锋（身份证号：4527243118008106014）、电工凌富（452128198908014036），电梯维保人员罗世由（身份证号：452127198308043013）等人调查了解：2019年10月15日下午14时34分电梯因轿厢照明电路断路器(空气开关)跳闸，电梯停在井道内造成人员被困，事发时，值班室值班人员聂海进（领班）离开监控室到机动车岗去顶岗，值班室没人在岗，导致没有及时发现电梯困人。下午16点50分左右，瀚林物业公司接到困人报告，电工凌富电话通知电梯维保单位过去检查，维保公司维保人员罗世由在电话里指导凌富到机房重启电梯，电梯重启后恢复了正常运行。
根据对电梯使用管理单位瀚林物业公司瀚林君庭小区物业监控室值班人员聂海进（身份证号：450421199306160516）、黄钟宝（身份证号：452126198603132717）等人的调查了解：2019年10月15日下午14时25分左右，监控室值班人员聂海进离开监控室到机动车岗顶岗，14时40分顶岗结束后，聂海进并没有返回监控室值班，15时正换班时，也没有返回监控值班室进行交接班工作。下午15时正，黄钟宝接班时，发现监控室里没有人员值班，接班后他没有仔细检查监控画面和警示灯，一直没有发现有人被困。
经对瀚林物业公司副总经理肖涛（510227198008302714）调查了解，瀚林物业公司法定代表人黄志芳长期在国外，平时不参与瀚林物业公司管理。2011年3月肖涛应聘为瀚林物业公司的负责人，瀚林物业公司与肖涛没有聘用文件，只是口头任命其为公司的负责人，主持全面工作，瀚林物业公司的公章不放在南宁而是放在广州，由广州那边相关人员保管，平时就通过邮箱与公章管理人员联系业务。瀚林物业公司制定有公司章程和电梯安全管理制度，制定了电梯应急预案并进行了演练，但各项制度没有明确负责特种设备安全的主要责任人。经现场查阅资料档案，瀚林物业公司的特种设备档案资料不全，没有电梯日常检查、使用状况和培训记录等。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
该起事故造成人员在电梯轿厢滞留超过2小时，达2小时36分钟，事故未造成人员伤亡和其他设备损坏，无经济损失。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
事故原因分析：瀚林物业公司管理不善，没有电梯日常检查、使用状况和培训记录，电梯运行期间值班室值班人员没有在岗，未能及时消除安全隐患；值班人员聂海进上班期间擅自离岗，下班没有进行交接班工作，造成被困人员拨打紧急呼叫后，没有在第一时间获得救援；接班人员黄钟宝接班后，没有仔细检查监控画面和警示灯，没有认真履职，导致被困人员滞留电梯轿厢长达2小时36分钟。
事故主要原因：瀚林物业公司管理不善，没有电梯日常检查、使用状况和培训记录，电梯运行期间值班室值班人员没有在岗，未能及时消除安全隐患，造成人员被困后没有及时得到救援。
事故次要原因：值班人员聂海进上班期间擅自离岗，下班也没有进行交接班工作，造成被困人员拨打紧急呼叫后，没有在第一时间获得救援；接班人员黄钟宝，没有仔细检查监控画面和警示灯，没有认真履职，导致被困人员继续滞留电梯轿厢。
（二）事故性质
这是一起由于电梯使用管理单位管理不善，值班人员擅自离岗，没有认真履职，造成被困人员滞留电梯轿厢超过2小时的特种设备一般事故。
六、责任认定及处理建议
（一）事故责任单位的责任认定和处理建议
1、南宁市瀚林物业服务有限公司：作为涉事电梯的使用管理单位，管理不善，没有电梯日常检查、使用状况和培训记录，没有确保电梯运行期间值班室值班人员在岗，未能及时消除安全隐患，导致被困人员滞留电梯轿厢长达2小时36分钟，对本次事故负主要责任。
建议由市市场监管局高新区分局依法对南宁市瀚林物业服务有限公司立案查处，督促其严格遵守相关安全技术规范要求，落实整改，消除安全隐患。同时根据《特种设备安全法》第九十条第（一）项规定，处十万元以上二十万元以下罚款。
（二）事故责任人员的责任认定和处理建议
1、聂海进：值班人员聂海进上班期间擅自离岗，下班也没有进行交接班工作，造成被困人员拨打紧急呼叫后，没有在第一时间获得救援，对本次电梯困人事故负有责任。
值班人员聂海进上班期间擅自离岗，建议由瀚林物业公司按公司相关制度给予相应处罚。
2、黄钟宝：值班人员黄钟宝接班后，没有仔细检查监控画面和警示灯，没有认真履职，导致被困人员继续滞留电梯轿厢。
对本次电梯困人事故负有责任。
黄钟宝没有认真履职，建议由瀚林物业公司按公司相关制度给予相应处罚。
七、预防措施和整改建议
（一）电梯使用管理单位必须认真履行安全管理岗位职责和落实安全技术规范要求，完善安全管理制度，加强值班人员管理，强化值班人员培训，确保电梯运行期间值班人员在岗，杜绝类似事故再次发生。
（二）对于值班人员不足的电梯使用管理单位，为确保电梯发生人员被困时得到及时救援，建议安装电梯应急救援公共服务平台。
（三）高新区市场监督管理、应急管理等职能部门，应根据各自的监管职责，加强安全宣传教育工作，进一步督促企业落实安全主体责任，防止类似事故的再次发生。
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