永嘉县XXXX有限公司“11·09”高处坠落事故调查报告
永嘉县人民政府 批转县应急管理局等部门关于永嘉县XXXX有限公司“11·09”高处坠落事故调查报告的通知瓯北街道办事处、县应急管理局：2019年11月9日16时许，位于永嘉县瓯北街道张堡北路舟山路口的永嘉县XXXX有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，受县政府委托，县应急管理局牵头，组织县纪委县监委、县公安局、县总工会等单位人员，并邀请县人民检察院派员组成了永嘉县XXXX有限公司“11·09”高处坠落事故调查组，对该起事故展开调查、取证和综合分析，现调查组已提交事故调查报告。县政府原则同意事故调查组提出的调查意见，现将调查报告批转给你们，请你们按照有关法律法规和调查意见，督促做好以下工作：一、县应急管理局要严格按照事故调查报告第五项“事故责任认定及对事故责任者的处理建议”的要求，对事故责任单位和责任人作出严肃处理。二、相关单位要严格按照事故调查报告第六项“事故防范和整改措施”的要求，认真抓好各项整改措施的落实，尽快改善安全生产条件，实现安全生产状况的根本好转。县应急管理局、瓯北街道办事处要将对事故责任者的处理及整改防范措施落实等情况形成书面材料，于收到本通知后15天内上报县安委办（联系人：谢新俊；电话：67268011；传真：57676531）。
永嘉县人民政府2020年8月12日
永嘉县XXXX有限公司“11·09”高处坠落事故调查报告
2019年11月9日16时许，位于永嘉县瓯北街道张堡北路舟山路口的永嘉县XXXX有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，受县政府委托，县应急管理局牵头，组织县纪委县监委、县公安局、县总工会等单位人员，并邀请县人民检察院派员组成了永嘉县XXXX有限公司“11·09”高处坠落事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关基本情况（一）项目工程情况。工程名称：永嘉县XXXX有限公司电梯改造工程；发包方：永嘉县XXXX有限公司；承包方：浙江XX电梯有限公司；工程内容：原6层6站6门改为8层8站8门，其中一层加在1-2层中间，另一层加顶层；签约合同价：51000元。事故发生时，该工程尚未动工。（二）相关单位情况。永嘉县XXXX有限公司为电梯改造工程发包单位。统一社会信用代码：91330324749020XXXX;企业类型：有限责任公司；地址：永嘉县瓯北街道张堡北路舟山路口；法人代表：杨X美；经营范围：研发、生产、销售电子产品、家用电器、机械设备、电机、阀门、电气设备；设计应用软件；日用百货销售；自有房屋租赁，场地租赁服务。浙江XX电梯有限公司为电梯改造工程的承包方。统一社会信用代码：91330503712565XXXX；企业类型：有限责任公司；地址：浙江省湖州市南浔经济开发区综园路X号；法定代表人：唐X泉；经营范围：电梯、起重机械、自动扶梯制造、安装、改造、维修、保养、装璜，货物进出口、技术进出口。浙江XX电梯有限公司温州分公司为电梯改造工程的实施单位。统一社会信用代码：91330304692350XXXX；企业类型：有限责任公司分公司；地址：温州火车站广场瓯江大厦主楼XX室；负责人：朱X娥；经营范围：电梯、自动扶梯安装、改造、维修、保养。（三）事故现场情况。事故发生在永嘉县瓯北街道张堡北路舟山路口永嘉县XXXX有限公司厂房内，该幢厂房1楼原来层高5.6米，后设置了夹层，夹层距地面约2.7米，夹层留有一个长3.4米，宽0.94米的开口处，该开口附近仅设置简易防护墩，无防护效果，警示标志不醒目，墙面上留有刮擦痕迹。二、事故发生经过和救援情况2019年11月9日16时许，浙江XX电梯有限公司温州分公司业务员刘X到永嘉县XXXX有限公司送电梯改造合同，合同交给永嘉县XXXX有限公司的股东杨章松后，刘X到1-2层夹层上核实查勘电梯门的位置，在查勘过程中，不慎从1-2层夹层的开口处摔下，掉落在1楼地面，在1楼仓库中工作的仓库管理员杨检国听到声音后赶到现场，并打电话给杨章松，杨章松打120叫救护车，16点50左右，救护车赶到，送刘X到温州市中心医院抢救，2019年11月27日，刘X医治无效死亡。三、人员伤亡情况和直接经济损失该事故造成1人死亡。死者：刘X，男，30岁，身份证号：34122519890106XXXX，户籍地址：安徽省阜阳市颍州区三塔镇花园村大郝东XX号。该起事故造成直接经济损失约158万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因。刘X（死者）安全意识淡薄，在对电梯门开口处进行勘查时，未注意旁边的夹层开口，未佩戴必要的防护用品，是导致该起事故发生的直接原因。（二）间接原因。1.永嘉县XXXX有限公司在有较大危险场所设置防护措施不规范，未规范设置醒目的警示标志等是造成该起事故的间接原因之一。2.永嘉县XXXX有限公司法人代表杨X美未依法履行安全生产管理责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患等是造成该起事故的间接原因之一。（三）事故性质。经上述事故发生原因分析，认定这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）刘X安全意识淡薄，未采取任何安全措施的情况下擅自进入危险区域进行勘查作业，应对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在该起事故中死亡，免于追究责任。（二）永嘉县XXXX有限公司在有较大危险场所设置防护措施不规范，未规范设置醒目的警示标志，对该起事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议县应急管理局依法予以行政处罚。（三）永嘉县XXXX有限公司法人代表杨X美未依法履行安全生产管理责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对该起事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议县应急管理局依法予以行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）永嘉县XXXX有限公司要以该起事故为教训，严格按照有关安全生产法律法规的要求，落实各项安全生产保障措施，加强现场安全管理，认真开展隐患排查治理和自查自改。企业主要负责人要切实提高安全意识，切实履行安全生产法定职责，认真开展安全检查活动，及时消除事故隐患，确保生产安全。（二）瓯北街道要深刻吸取事故教训，扎实推进安全发展，切实履行“属地管理”职责，督促指导辖区企业落实安全生产主体责任，进一步强化安全生产监管力度，不断强化安全生产宣传教育工作，及时消除各类隐患。
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