广西桂平市幸福家园小区“3·4”电梯挤压死亡事故调查报告
贵港市人民政府关于桂平市幸福家园小区“3•4”电梯挤压死亡事故调查处理问题的批复市市场监管局：你局报来《广西桂平市幸福家园小区“3·4”电梯挤压死亡事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）收悉。经研究，现批复如下：一、同意《事故调查报告》作出的事故原因分析和性质认定（一）直接原因：冯立兴进入电梯轿顶后，未打开轿顶照明、未按轿顶急停按钮、未把轿顶检修开关从正常档位打到检修控制档位，属违章操作。（二）间接原因：广西通博机电工程有限公司（以下简称：电梯公司）没有对员工进行安全教育培训，从业人员没有具备必要的安全生产知识。（三）主要原因：一是电梯公司没有对员工进行安全教育和技能培训，作业人员未取得相应资格，不具备基本电梯作业技能。作业人员操作不当，致使电梯恢复正常运行时造成事故。二是甘又宁作为电梯公司法定代表人，全面负责公司安全生产工作，没有落实安全主体责任，安全意识淡薄，忽视安全管理，对员工安全培训和安全管理不到位。（四）次要原因：一是电梯公司疏于安全管理，没有做到“三落实”（即：落实管理机构、落实责任人员、落实规章制度），安全管理制度没有有效实施。二是朱土海作为电梯公司桂平维保站负责人，由冯立兴单独一个人开展电梯业务工作，没有及时制止作业人员的违章行为。三是物业公司作为电梯使用单位责任人，没有纠正和制止作业人员的违章行为。（五）事故性质：事故调查组认定，桂平市幸福家园小区“3·4”电梯维护保养人员挤压死亡事故，是一起生产安全责任事故的一般事故。二、同意《事故调查报告》对电梯公司、甘又宁、冯立兴、朱土海、桂平市幸福物业服务有限公司的责任认定和处理建议（一）电梯公司没有落实安全管理制度，没有对员工上岗前进行安全教育培训，没有对员工进行技能培训，导致从业人员无证上岗，对本次事故负主要责任。由桂平市市场监督管理局依法予以行政处罚，提请生产许可证发证部门暂扣安装修理许可证，将电梯公司处罚信息录入市场主体信用监管系统，实行信用管理。（二）甘又宁，电梯公司法定代表人，安全生产第一责任人，安全意识淡薄，疏于管理，对本次事故负主要责任。由桂平市市场监督管理局依法给予行政处罚，将甘又宁个人处罚的信息录入市场主体信用监管系统，实行信用管理。（三）冯立兴，死者，于2020年2月27日到电梯公司桂平维保站应聘，没有与电梯公司正式签订劳动合同，但于2020年3月1日至3月4日已经到公司工作，并接受工作安排，存在事实劳动关系。死者本人没有具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄，没有拒绝冒险作业，同时存在违章操作，对本次事故负次要责任。鉴于冯立兴已经死亡，不再追究其生产安全责任。（四）朱土海，男，汉族，身份证号：450*************16，住址：广西桂平市南木镇古楞村西楞表屯44号，电梯公司桂平维保站负责人，安全意识淡薄，明知冯立兴没有相关作业人员资质，仍然安排死者开展电梯维保工作，对本次事故负次要责任。由电梯公司根据公司管理规定予以处理，并将处理结果报桂平市市场监督管理局。（五）桂平市幸福物业服务有限公司，作为电梯使用单位责任人，没有纠正和制止作业人员的违章行为，对本次事故负次要责任。建议由桂平市市场监督管理局依法给予行政处罚。三、同意《事故调查报告》提出的事故防范措施和整改建议电梯公司发生电梯工作人员被挤压死亡事故，暴露了一些企业和个人，忽视安全管理，麻痹大意，安全教育培训不到位，对可预见的安全隐患，不及时排查消除，教训十分深刻。为杜绝类似事故发生，提出以下防范和整改措施：（一）各特种设备生产经营、使用单位要认真做好“三落实、两有证、一检验一预案”（即：落实管理机构、落实责任人员、落实规章制度，设备有使用证、作业人员有上岗证，对设备依法按期检验，制定特种设备应急预案）工作，建立健全安全生产责任制度，并且严格贯彻执行。（二）各特种设备生产经营、使用单位要落实安全教育培训，组织学习法律、法规和安全知识，提高安全技能，增强防范和应急处置能力。（三）各特种设备生产经营、使用单位要加强安全管理，确保人员持证上岗，认真排查不安全因素，消除安全事故隐患。（四）电梯公司认真吸取本次事故教训，查找事故原因，举一反三，加强管理，建立健全安全管理制度，制定岗位操作规程，落实安全生产责任制，采取切实有效措施，严防事故再次发生。（五）相关行业行政主管部门，加大安全生产宣传力度，让安全生产知识普及广大人民群众。同时，加强安全生产监管工作，对存在安全隐患的行业、领域予以排查和消除。贵港市人民政府 2020年6月11日
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