湖北通城银山金桂苑“7.31”高处坠落事故调查报告
通城银山金桂苑“7.31”高处坠落事故调查
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通城银山金桂苑“7.31”高处坠落事故调查组2019年9月
通城银山金桂苑“7.31”高处坠落事故调查报告
2019年7月30日下午，湖北通城银山金桂苑建筑施工项目3号楼发生一起高处坠落事故，一名工人在15楼铺贴电梯前室瓷砖过程中掉入电梯井坠落至一层死亡（发现时间为7月31日13时）。直接经济损失近130多万元。事故发生后,县政府领导高度重视,当即批示查明事故原因，严格追究责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等规定,县人民政府批准,于8月2日成立由县应急管理局局长郭晓富任组长,县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县住建局、县总工会、县人社局等部门有关人员为成员的湖北通城银山金桂苑“7.31”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组邀请县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质,查清了相关单位和人员责任,并遵照安全生产“尽职照单免责、失职照单问责”的精神,提出了责任单位和责任人员的处理意见。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）工程建设方--湖北周正房地产开发有限公司湖北周正房地产开发有限公司位于通城县隽水镇银山大道（二中斜对面），股东为王正刚、戴由周，王正刚任公司法定代表人兼董事长，戴由周任公司总经理。公司《工商营业执照》统一社会信用代码为91421222MA488F7X0R; 公司成立于2016年7月，注册资本1000万元人民币;经营范围：房地产开发、商品房销售、房屋租赁、物业管理服务、建筑安装、土石方工程施工、室内装饰装璜工程施工。公司现有员工13 人，其中专业技术人员2人。（二）工程施工方--湖北梦恒建设有限公司 湖北梦恒建设有限公司位于通城县隽水镇解放西路3号(县文化馆11楼），瞿晓甫任公司法定代表人兼董事长，周兴裕任公司总经理。公司《工商营业执照》统一社会信用代码为91420100MA4KMHAD98;公司成立于2016年.是一家集土建、钢结构、装饰装修、环保工程、市政工程为一体的综合性建筑企业。注册资本1000万元人民币;持有《三级建筑资质》和《安全生产许可证》。该公司有高中级职称的技术人员10人，二级建造师15人。 （三）银山金桂苑3号楼简介银山金桂苑3号楼，共计16层，总建筑面积8800平方米，地理位置为隽水镇四庄南路与白沙路交界处。银山金桂苑3号楼由 湖北梦恒建设有限公司于2018年6月开始动工新建，2019年2月主体工程完工，至7月底整个工程已经完工95%左右。（四）死者基本情况死者柳四维，男，57岁,崇阳县肖岭乡三角村人.身份证号 码（422325196201291037）。二、事故发生经过及善后处理情况（一）事故发生经过崇阳县肖岭乡人柳四维，通过银山金桂苑项目的泥工承包人罗中卫（通城四庄人）介绍到金桂苑3号楼从事地板瓷砖作业。7月25日、26日在金桂苑贴了2天瓷砖，中间高温工地放假在家休息3天。因为只剩一点尾欠工程，他想早点完工了事，7月30日柳四维在放假期间单独一人来到金桂苑3号楼15层，铺贴完1单元电梯前室瓷砖后，下午1时许在工地食堂吃了饭又返回15层2单元（该栋楼设有2个单元）电梯前室拌灰，准备铺贴瓷砖，作业过程中由于电梯井口挡板被人为拆开不慎掉入电梯井落至1楼坠亡。由于事发时工地处于停工状态，无他人在施工现场，直至7月31日12点多柳四维的儿子打电话给罗中卫说父亲7月30日离家一直未归且电话无法拨通，请他帮忙寻找，罗中卫当时正在金桂苑工地上便立刻寻找，7月31日13时许，罗中卫在3号楼2单元1层电梯井内发现了柳四维尸体。罗中卫随即通知了死者家属和工地负责人。（二）事故救援和善后处理情况事故发生后,通城县住建局、公安局、应急管理局等单位相关人员迅速赶往事故现场进行处置,并报告县委、县政府领导。县委常委、常务副县长朱凤英批示副县长侯红辉同志牵头成立工作专班组织事故调查取证和死者善后安排。8月2日“7.31”事故调查小组成立并开展事故处置工作。8月6日，通城县应急管理局下达了现场处理措施决定书，责令企业立即停产停业，全面排查整改安全隐患。8月1日,施工方与死者家属签订了赔偿协议,死者家属收到人民币130万元赔偿金后将死者运至乡下安葬。（三）事故伤亡和经济损失情况“7.31”事故致1人死亡，直接经济损失130多万元。三、施工现场安全管理情况8月7日下午，“7.31”事故调查组成员进驻金桂苑项目工地现场，实地检查发现：施工场地无安全管理制度、无安全警示标志、无消防器材;3号楼一层配电箱未上锁；3号楼升降机轿箱内布线混乱、未穿线管、未用阻燃线管，安全门保护行程开关未工作，轿箱内无管理制度、无安全操作规程；楼梯低位窗无窗户、无安全护栏；3号楼电梯井口安全防护设施简陋。调查组查阅金桂苑项目的台帐资料，发现施工单位湖北梦恒建设有限公司无项目部和班组一级培训，无考核记录；无从业人员培训和考试记录；未签订安全生产责任书；无安全技术交底资料；无安全生产隐患自查自改记录及后续整改记录、日常巡查记录；无（配电、混合机、升降机）安全操作规程等安全生产日常管理制度。以上检查结果与建设单位聘请的第三方安全评价公司通过对金桂苑项目现场安全隐患排查后得出的结论基本一致。四、事故原因及性质（一）事故直接原因柳四维安全意识淡薄，在银山金桂苑项目停工期间，尤其是在金桂苑3#楼2单元15楼电梯井口挡板被人为拆开的情况下独自一人违章施工，电梯井口无安全防护设施是造成“7.31”事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.湖北梦恒建设有限公司作为施工单位没有认真履行安全生产职责，疏于管理，将工程转包给社会“三无”人员。未对员工进行安全教育培训。施工现场隐患排治不到位，日常巡查缺失，没能及时发现工人的违章操作行为。施工现场封闭管理不到位，电梯井口防护设施简陋且无安全警示标志，项目停工期间未安排专人二十四小时值守，造成安全生产事故发生后，次日才发现，延误了最佳抢救时间。2.湖北周正房地产开发有限公司作为建设单位和开发商，安全生产主体责任不落实。安全意识淡薄，日常安全管理松弛，无隐患排查记录。安全生产投入不够，整个工地无安全生产警示标语 ，无消防器材。未与施工单位、监理单位签订单独的安全合同，对施工方缺乏有效监管，安全生产责任未层层压实到每一个从业人员，也是导致这次事故发生的原因之一。 （三）事故性质认定经调查认定，通城银山金桂苑“7.31”高处坠落事故是一起一般建筑施工生产安全责任事故。五、对事故有关责任人和责任单位的处理意见。（一）对事故责任人的处理建议1.柳四维，男，崇阳县肖岭乡人。系银山金桂苑3#楼泥工承包人罗中卫请的瓷砖铺贴工人。2019年7月30日在银山金桂苑项目停工期间，柳四维未与罗中卫联系，单独一人来到金桂苑3#楼铺贴15楼2单元电梯前室瓷砖，在电梯井的防护挡板被人为拆开情况下擅自施工、违章作业造成自己不慎坠入电梯井而亡。柳四维安全意识淡薄、未采取必要的安全防护措施，对事故发生负直接责任，鉴于柳四维已死亡，免予追究其责任。 2.周兴裕,男，湖北梦恒建设有限公司总经理。不严格履行企业主要负责人安全生产职责，对事故发生负领导责任。责令湖北梦恒建设有限公司对其进行行经济处罚。3.戴由周，男，湖北周正房地产开发有限公司股东、总经理。不认真履行企业主要负责人安全生产职责，对事故发生负领导责任。责令湖北周正房地产开发有限公司对其进行行政处分和经济处罚。 4.胡松，男，建工局安全监督站工作人员，负责银山金桂苑项目的安全生产监管工作。由于其日常巡查监管失之于软、失之于松，检查过程中发现安全隐患问题督促整改不到位，没有做到闭环管理，对事故发生负有直接监管不严不实的责任。依据《湖北省行政问责办法》第十二条第（二）款的规定，建议对其进行诫勉谈话。5.黎健，男，建工局安全监督站站长，负责全县建筑工程项目的安全生产监管工作，未认真履行安全生产行业监管工作职责，对银山金桂苑项目的安全生产监督检查不到位，对事故发生负有行业监管缺失的重要责任。依据《湖北省行政问责办法》第十二条第（二）款的规定，建议对其进行批评教育。 6.李坚，男，建工局局长，未认真履行安全生产行业监管工作职责，对主管行业内安全生产工作指导监督不到位，对事故发生负有领导责任。依据《湖北省行政问责办法》第十二条第（二）款的规定，建议对其进行批评教育。（二）对事故责任单位的处理建议1.湖北梦恒建设有限公司系事故发生施工单位，对事故发生负有重要责任。建议由通城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定对其进行行政处罚。2.湖北周正房地产开发有限公司系事故发生建设单位，对事故发生负有重要责任。建议由通城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定对其进行行政处罚。 3.通城县建设工程管理局作为全县建筑施工的行业主管部门，没有认真履行行业安全生产监管职责，对银山金桂苑建筑施工项目存在的安全生产隐患和违规行为失察失管，按照“三个必须”的要求履职不到位，依据《湖北省行政问责办法》第十二条第（一）款的规定，建议对该单位进行通报批评处理。六、事故防范和整改措施（一）牢固树立安全发展理念，进一步落实企业安全生产主体责任。全县各乡镇、各部门、各单位要深刻吸取通城银山金桂苑“7.31”事故的沉痛教训,牢固树立安全发展理念,正确处理企业经济效益和安全生产的关系,切实把企业安全生产主体责任落到实处。（二）认真组织开展安全检查,全面排查治理各类事故隐患。全县各乡镇、各部门、各单位要把安全检查作为安全生产工作的重要抓手,严防安全检查走过场。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,采取切实有效措施,全面深入排查安全生产隐患，扎实开展“打非治违”工作。要进一步加强领导，完善机制,明确责任，长期保持对非法违法、违规违章行为露头必打的高压态势。（三）强化各乡镇及有关部门的安全监管责任。全县各乡镇、各部门、各单位要按照“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”、“谁发证谁负责”的原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,切实落实地方政府及有关部门的安全监管责任,加大执法和监督检查力度,对危险性生产经营行为要严把市场准入和行政许可关。特别是要加大对建筑施工企业的监管力度，开展集中整治专项行动，对建筑施工企业现场管理不规范、从业人员安全生产意识淡薄、违章作业现象严重等现状进行整顿。同时加强安全防范意识，作好工伤预防工作。县住建局要组织全县建筑施工企业负责人到事故现场进行安全警示教育，防止“7.31”类似事故再次发生。（四）湖北梦恒建设有限公司必须制定好完善的企业安全生产管理制度，设置专门的安全管理机构，配备专职安全员，完善安全操作规程，加强对员工的安全生产教育培训，严格查找安全隐患并进行认真整改，特别是临边及洞口防护方面，要强化措施。该施工项目经行业监管部门复查安全隐患整改到位后方可恢复施工。（五）湖北周正房地产开发有限公司作为建设主体方，要对所有在建工程项目停工整顿，举一反三，及时排除各类安全隐患。加强施工现场管理，切实落实安全生产主体责任，正确处理安全与进度，安全与利益的关系，以人为本，安全发展。 银山金桂苑“7.31”事故调查组 2019年9月16日
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