精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故调查报告
精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故调查报告目 录
一、事故基本情况…………………………………………..2二、事故发生单位及设备概况……………………………..3三、事故发生过程、应急救援及成立调查组相关情况…..5四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况…………..7五、事故原因及性质………………………………………..7六、责任认定及处理建议…………………………………..10七、预防措施和整改建议…………………………………11八、调查组人员名单及其签字……………………………13九、有关证据资料…………………………………………14
一、事故基本情况事故单位名称 莱茵贝格电梯（北京）有限公司事故单位地址 北京市西城区清芷园3号楼二层7号商铺法定代表人(负责人)姓名 吴时瑛 单位性质 有限责任公司所属行业 销售、服务 单位类别 电梯维保资质证书名称 特种设备安装改造维修证 证书编号 TS3311086-2021设备种类 电梯 设备品种 曳引驱动乘客电梯设备名称 曳引驱动乘客电梯 设备等级 -设备代码 3110100802017A1846 产品编号 ZEB4555制造日期 2017年5月1日 施工日期 2017年6月1日设备用途 乘客乘用 投用运行日期 2018年5月4日使用登记日期 2018年5月3日 设备注册代码 31101201112018050021检验日期 2021年6月15日 检验类别 定期检验检验结论意见 合格 事故发生时间 2021年8月1日事故发生地点 天津市西青区精武镇中骏柏景湾小区52号楼楼顶电梯机房事故等级 一般事故 事故特征 触电损坏程度 无 事故直接原因 电梯维修工吴兆德未按要求穿戴劳动防护用品施工误接触电梯控制电路事故主要原因 电梯维修工吴兆德未按要求穿戴劳动防护用品施工误接触电梯控制电路 直接经济损失 1463800元死亡人数 1人 受伤人数 无负责组织事故调查部门 天津市西青区市场监督管理局技术鉴定机构 中安广源检测评价技术服务有限公司说明：经事故调查组第一次全体会议研究并决定，此次事故确定为一般特种设备相关责任事故，事故调查处理工作根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规规章的规定进行。
调查组组长(签字)： 日期： 年 月 日
二、事故发生单位及设备概况（一）相关单位情况莱茵贝格电梯（北京）有限公司，统一社会信用代码为：91110102101420469L；公司类型:有限责任公司；住所:北京市西城区清芷园3号楼二层7号商铺；注册资金：33000万元；主要经营范围：销售、安装、维修、改造电梯；生产电梯及部件；技术开发、技术咨询、技术服务、技术检测。法定代表人:吴时瑛。福建世邦泰和物业管理有限公司天津分公司，统一社会信用代码为：91120111MA0752436C；公司类型：有限责任公司分公司；住所：天津市西青区精武镇迎水南路33号迎景园配套公建三-101；经营范围；物业服务；物业服务咨询；房地产经纪；房屋租赁；智能化工程施工；五金交电销售；清洁服务；家政服务；园林绿化工程施工；养老服务；干洗服务；体育场馆经营；建筑装饰业；停车场管理；消防设施维护、保养、检测；休闲健身活动场所经营管理；游泳场馆经营。法定代表人：彭跃权。（二）相关设备情况该事故电梯为天津市西青区精武镇中骏柏景湾小区52号楼1门1号梯，设备注册代码：31101201112018050021，制造单位：华升富士达电梯有限公司，制造许可证编号: TS2310080-2020，制造日期：2017年5月1日，产品编号ZEB4555，层门数为18层18站，安装日期：2017年6月1日，2017年7月24日经天津市特种设备监督检验技术研究院安装监督检验合格（报告编号：津梯监检2017-04389号），于2018年6月12日办理使用登记后使用至今。电梯使用单位为福建世邦泰和物业管理有限公司天津分公司，电梯维保单位为莱茵贝格电梯(北京)有限公司。天津市特种设备监督检验技术研究院于2021年6月15日对其进行了最新一次定期检验，结论为合格（报告书编号：津梯定检2021-C28207号），检验有效期至2022年6月。事故发生地点为中骏柏景湾小区52号楼楼顶电梯机房。（三）事故死亡人员基本情况吴兆德 ，男，40岁，中专，身份证号3709271981****3910，山东泰安人，莱茵贝格电梯（北京）有限公司电梯维保人员，特种设备作业人员证，编号TS1100000461512，作业项目及代号为电梯修理T，发证机关为北京市市场监督管理局，有效期：2020年12月26日至2024年12月26日。死亡现场吴兆德穿有工作服，未穿带绝缘手套，脚穿白色旅游鞋，头上未戴安全帽。（四）事故相关人员基本情况吴时瑛，女，68岁，北京市西城区人，莱茵贝格电梯（北京）有限公司法定代表人。张刚，男，38岁，山东省宁阳县人，莱茵贝格电梯（北京）有限公司电梯维保人员，持有特种设备作业人员证，编号：3709211983****0918，作业项目及代号为电梯修理T，发证机关为西安市市场监督管理局，有效期:2020年10月至2024年9月。三、事故发生过程、应急救援及成立调查组相关情况(一)事故发生过程2021年7月31日18时11分，莱茵贝格电梯(北京)有限公司电梯维保人员吴兆德在天津市西青区中骏柏景湾小区的物业维保工作群中说“在52号楼的1号电梯底坑修电梯，手机没有信号”之后再无联系。2021年8月1日11时30分左右，莱茵贝格电梯(北京)有限公司电梯维保人员张刚在天津市西青区中骏柏景湾小区52号楼1门顶楼电梯机房发现1人横倒在1#电梯曳引机支架横梁和电梯控制柜靠墙侧。现场张刚依经验判断发生了触电事故，立即断开总电源。后查看死者已无生命体征。经确认为同一单位维保人员吴兆德。(二)应急救援情况2021年8月1日11时35分左右，维保单位工作人员张刚拨打了120、110电话，并通知了中骏柏景湾小区物业公司福建世邦泰和物业管理有限公司天津分公司现场负责人员陈广义。120到达后，经医生确认吴兆德已经死亡。11时45分精武镇政府到达现场，并于11时50分左右先后通知了区应急局和区市场监管局，相关部门立即启动应急响应，部门负责人立即赶赴现场应急处置。公安机关对事故发生地点进行了封锁。同时按规定向天津市西青区人民政府上报。（三）死亡结论根据公安西青分局物证鉴定所出具的法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字［2021］第00420号）：公安机关对吴兆德尸体进行了尸表检验和毒化检验，分析结果排除中毒及他杀可能。鉴定意见为吴兆德符合电击致死。(四) 成立调查组相关情况依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规，2021年8月10日经区政府批准，由天津市西青区市场监督管理局牵头，会同区应急管理局、公安西青分局、精武镇政府等部门组成精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故调查组”（以下简称“事故调查组”），事故调查组根据工作需要下设综合组、技术组和管理组，按照“四不放过”原则，开展事故的调查处理工作。2021年8月10日，事故调查组召开第一次全体会议。会上宣读了区政府《关于同意成立精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故调查组的批复》；通报了事故情况；明确工作分工。事故调查组根据有关法律法规，开展事故的调查处理工作。同时邀请区纪委、监察委参加事故调查。四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故伤亡者名单姓名 年龄 性别 身份证号码 籍贯 身份 伤情吴兆德 40 男 3709271981****3910 山东省泰安市 电梯维修工 死亡（二）设备损坏情况：事故未造成设备损坏。（三）直接经济损失：截至2021年11月8日，莱茵贝格电梯(北京)有限公司和死者家属共同就事故善后事宜进行了协商沟通。最终经过协商，由莱茵贝格电梯(北京)有限公司对死者家属进行经济赔偿，双方签订协议，死者家属方签署谅解书。其中人身伤亡后所支出的费用（含丧葬及抚恤费用）共计人民币1335000元，善后处理费用共计人民币128800元（包括家属在津餐费、住宿费、往返交通费），共计1463800元。经核算，事故造成直接经济损失共计1463800元人民币。五、事故原因及性质事故发生后，公安西青分局物证鉴定所出具的法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字［2021］第00420号）中指出：“死者脚穿白色运动鞋、黑色袜子”，未按规定穿戴劳动防护用品（绝缘鞋和手套）。事故调查组聘请中安广源检测评价技术服务有限公司（安全评价机构资质证书，证书编号为APJ-(津）-007，有效期为2019年12月16日至2024年12月16日，发证机关为天津市应急管理局）对“精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故”中的电梯机房进行了事故现场勘查和技术分析，并于2021年11月26日出具了《精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故分析报告》。报告指出：莱茵贝格电梯(北京)有限公司电梯维保人员吴兆德在未与公司和任何人进行汇报情况下，独自一人在无监护人陪同下进行电梯维修作业，且在维修作业时未按照安全操作规程规定穿戴劳动防护用品（绝缘鞋和手套），着普通旅游鞋，进行作业，造成本人意外触电后无法及时断电（尸表检验——死者面部、右手处损伤的形态特征及严重程度，分析电流作用于以上部位一段时间，损伤符合电流加热作用）的死亡事故。（一）事故原因1. 直接原因：吴兆德作为电梯维保人员，未按照安全操作规程规定穿戴劳动防护用品，擅自一人接近带电设备，导致自己意外触电身亡，是本次事故发生的直接原因。2. 间接原因:（1）莱茵贝格电梯(北京)有限公司安全生产管理工作不到位，未教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未负责落实现场安全防护措施，保证施工安全，导致事故发生。（2）莱茵贝格电梯(北京)有限公司主要负责人吴时瑛，履行安全生产工作职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，导致事故发生。（二）事故性质调查组认为，精武镇中骏柏景湾小区电梯机房“8·1”亡人事故中电梯维保人员触电死亡，是一起因维保作业中未按要求使用佩戴劳动保护用品或保护措施不当造成的触电致死事故。依据《特种设备事故报告和调查处理导则 TSG03-2015》第八条第（三）项“以下事故不属于特种设备事故，不适用本规定：（三）特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息、伤害等情形的”的规定，该事故不属于特种设备事故。依据《特种设备事故报告和调查处理导则》“2.5相关事故 2.5.1 相关事故范围 以下事故不属于特种设备事故，但其涉及特种设备，应当将其作为特种设备相关事故：（3）特种设备作业、检验、检测人员因劳动保护措施不当或者缺失而发生的人员伤害事故”的规定，该事故属于特种设备相关事故。该相关事故参照特种设备安全事故进行处理。依据《特种设备安全监察条例》第六十四条第一款第一项“有下列情形之一的，为一般事故：（一）特种设备事故造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的”的规定，调查组认定该起事故是一起一般特种设备相关责任事故。六、责任认定及处理建议（一）司法机关处理的有关责任人吴兆德，在未佩戴任何劳动保护用品的情况下，擅自一人接近带电设备导致自己意外触电身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免于追究其法律责任。（二）对责任单位处理建议莱茵贝格电梯(北京)有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未负责落实现场安全防护措施，保证施工安全，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十一条第（二）款，《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第（二）款，对事故发生负有责任，责令莱茵贝格电梯(北京)有限公司对事故中存在的问题进行整改、对事故相关责任人员进行处理，并形成报告书面报西青区市场监督监管局。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项，建议由西青区市场监督管理局对莱茵贝格电梯(北京)有限公司进行行政处罚。（三）对相关责任人处理的建议吴时瑛，作为莱茵贝格电梯(北京)有限公司总经理，该生产单位主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条，《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国让特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，建议由西青区市场监督管理局对吴时瑛进行行政处罚。七、预防措施和整改建议为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位、人员要吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主”的原则，必须严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和规章的规定，现提出以下整改措施和建议：（一）莱茵贝格电梯(北京)有限公司，作为有许可资质的电梯维保单位，必须认真遵守《中华人民共和国特种设备安全法》和其他相关安全生产法律、法规，履行特种设备管理义务，落实安全主体责任，加强安全生产管理及技术安全防范，加大隐患排查治理力度，严格现场安全管理，严禁违规、违章行为，尤其是特种设备安全管理工作，不断提高安全生产水平，确保安全生产。（二）莱茵贝格电梯(北京)有限公司主要负责人应认真担负起安全生产工作的全面责任，不断增强第一责任人意识。应认真从此次事故中汲取教训，摒弃侥幸心理，及时排查并消除各类安全隐患，防止类似事故的发生，确保生产经营活动的安全环境。八、调查组人员名单及其签字序号 单位名称 签名1 西青区市场监管局（调查组组长）2 西青区应急管理局3 天津市公安局西青分局4 精武镇政府5 西青区人力资源和社会保障局6 西青区工会7 西青区市场监管局特邀区监察委参加
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