上海志菱电梯工程有限公司“2·27” 一般高处坠落事故调查报告
2021年2月27日，松江区洞泾镇蔡家浜路655号上海海欣长毛绒有限公司翻建5号楼内发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和洞泾镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和洞泾镇人民政府组成了上海志菱电梯工程有限公司“2·27”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：一、事故单位概况上海志菱电梯工程有限公司，2018年7月9日注册成立，注册地址：上海崇明区北沿公路2111号3幢145-37室，法定代表人：葛陆平，注册资金：人民币1280万元整。公司主要从事电梯、自动扶梯安装、维修、保养及销售，起重设备、机电设备的安装、维修及销售等业务，具有起重设备安装工程专业承包三级，模板脚手架专业承包不分级资质。2021年1月，上海志菱电梯工程有限公司承接了松江区洞泾镇蔡家浜路655号上海海欣长毛绒有限公司翻建生产和辅助用房的电梯安装业务，同时承接了电梯配件运输和吊装，电梯井脚手架搭建等配套施工作业。二、事故经过和救援情况2021年2月27日，上海志菱电梯工程有限公司组织施工工人在上海海欣长毛绒有限公司翻建5号楼电梯井内使用卷扬机进行吊装电梯配件作业。16:40时许，吴多兵在拉电梯支梁的过程中不慎从5层电梯井临边处坠落至地下1层（坠落高度约40米），吴多兵身体被一钢管贯穿，现场人员立即拨打了120急救电话，医护人员赶到现场后确认吴多兵已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况事故造成1人死亡。死者：吴多兵，男，59岁，安徽省颍上县人。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失约190万元。四、现场勘查情况事故地点位于松江区洞泾镇蔡家浜路655号上海海欣长毛绒有限公司翻建5号楼电梯井内。在电梯井内地下第1层设有钢管脚手架，脚手架四个角上设有钢管竖杆，其中一根竖杆处留有血迹。在该楼的第1层地面有一卷扬机，第3层地面上有绳子捆绑着的4根电梯支梁配件，长约4米，总重量约400斤，第5层电梯井临边包边处有摩擦痕迹。五、事故原因分析（一）事故发生的原因1.直接原因吴多兵站在无临边防护措施的电梯井临边搬运电梯配件时，电梯配件失稳坠落，吴多兵随之一起坠落至电梯井地下1层，是这起事故发生的直接原因。2.间接原因上海志菱电梯工程有限公司未制定有针对性的卷扬机吊装方案，未组织施工人员进行安全教育培训，对吊装现场安全管理不严，未督促施工人员使用安全带等劳动防护用品，是这起事故发生的间接原因。（二）事故性质综上分析，这起事故是由于上海志菱电梯工程有限公司安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议上海志菱电梯工程有限公司，未制定有针对性的卷扬机吊装方案，未组织施工人员进行安全教育培训，对吊装现场安全管理不严，未及时消除施工人员未按规定使用安全带等劳动防护用品等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。（二）对事故责任者的责任认定和处理建议葛志文，上海志菱电梯工程有限公司上海区域负责人，未组织制定有针对性的卷扬机吊装方案，未组织实施安全教育培训，对施工现场安全管理不严，未及时消除施工人员未按规定使用安全带等劳动防护用品等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。七、整改意见上海志菱电梯工程有限公司要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，及时制定有针对性现场作业方案，对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。
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