马拉兹（江苏）电梯导轨有限公司“1·11”起重机械伤害一般事故调查报告
马拉兹（江苏）电梯导轨有限公司“1·11”起重机械伤害一般事故调查报告一、事故基本情况
事故发生单位马拉兹（江苏）电梯导轨有限公司
事故发生单位地址江苏省常州市武进区湟里镇东方路6号
法人代表（主要负责人）曹玉兵（庄卫东）安全（质量）管理负责人费建国
单位性质有限责任公司所属行业C3435电梯、自动扶及升降机制造
单位类别特种设备使用统一社会信用码91320412060153690P
作业人员数量-持证人员数量-
设备种类起重机械设备类别桥式起重机
设备品种（名称）通用桥式起重机设备代码4110
产品编号2012531制造日期2012年5月31日
设备用途自用施工日期-
投用运行日期2012年9月17日使用登记日期2012年9月17日
使用登记证编号40103204122012090158检验类别定期检验
检验日期2018年8月22日检验结论意见合格
事故发生时间2019年1月11日21时05分左右
事故特征起重伤害（吊运物体撞击作业人员头部造成挤压伤害）
事故发生地点江苏省常州市武进区东方东路6号马拉兹（江苏）电梯导轨有限公司一号车间南跨中部油漆工位
事故等级涉及特种设备的相关事故（一般事故）事故性质责任事故（1）
损坏程度起重机本体无损坏事故直接原因起重机械作业人员头部被挤压在吊运的导轨和附近堆放的导轨之间
事故主要原因操作不当直接经济损失99.8万元
死亡人数1人受伤人数0人
负责组织事故调查部门常州市市场监督管理局
二、事故相关单位及设备概况（一）事故单位概况1、企业名称：马拉兹（江苏）电梯导轨有限公司（以下简称“马拉兹公司”）。2、统一社会信用代号：91320412060153690P。3、企业注册地址：常州市武进区湟里镇东方路6号。4、企业类型：有限责任公司。5、法定代表人：曹玉兵。6、主要负责人：庄卫东。7、经营范围：实心导轨、空心导轨、扶梯导轨、电梯部件的制造和研发；提供上述产品的技术服务；从事上述产品的国内采购、批发、佣金代理（拍卖除外）、进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按照国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）设备和作业人员概况1、设备概况：发生事故的起重机械为通用桥式起重机，由常州常矿起重机械有限公司制造，型号QD10-31.5A6，出厂编号2012531，使用地点马拉兹公司一号车间南跨东，该起重机采用驾驶室和地面遥控两种操作方式。事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验，检验日期为2018年8月22日，检验结论为合格。2、作业人员概况：杨德胜，男，贵州省毕节市人，身份证号：52242XXXXXXXX4234，马拉兹公司一号车间员工，事发时地面遥控起重机械进行导轨吊运作业。三、事故发生过程及事故救援情况2019年1月11日晚上21时05分左右，马拉兹公司员工杨德胜和孟友金在一号车间南跨中部油漆工位用东侧一台通用桥式起重机（额定起重量为10吨）吊运导轨。杨德胜操作起重机遥控器先将一堆导轨（整体长5米，宽0.88米，高度约0.5米，重量约2吨）吊起离地约1.5米高度。此时孟友金站在吊物东侧，杨德胜站在吊物西侧。杨德胜误操作遥控器使得起重机由东向西运行，由于躲闪不及致使其头部在吊起的导轨与吊物西侧约1.2米处堆物（由16层导轨堆放而成，宽约2米，高约1.7米）之间受到碰撞挤压。杨德胜头部受到挤压后，遥控器脱手掉落，起重机停止运行。孟友金发现杨德胜受伤后，捡起遥控器后操作起重机向东运行，立即向公司汇报并拨打了“120”急救电话。马拉兹公司相关人员随后赶到现场开展救援，“120”急救人员到达现场对杨德胜进行检查后宣布其已经死亡，马拉兹公司相关人员随即拨打了“110”报警电话。四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失 （一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者杨德胜，男，汉族，48周岁，身份证号：52242XXXXXXXX4234，籍贯：贵州毕节，系马拉兹公司员工，事发时站立在一号车间南跨油漆工位从事导轨吊运作业。（二）设备损坏情况：经调查该起重机本体无损坏。（三）直接经济损失情况：约99.8万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。五、事故原因及性质（一）事故调查情况事故调查组对事发现场进行了勘察，对马拉兹公司庄卫东、费建国、刘香松等人做了调查询问笔录，同时调阅了公安机关对孟友金、王德怀所做的调查询问笔录。事发地点为马拉兹公司一号车间南跨中部油漆工位，2019年1月11日晚上21时05分左右，马拉兹公司员工杨德胜和孟友金欲将一堆已经上好油漆的导轨吊往东边工位，杨德胜在遥控操作起重机吊起导轨后，由于误操作使得起重机向西运行，导致其头部受到吊物与西侧堆放导轨的碰撞挤压后致死。经核实，杨德胜遥控操作的通用桥式起重机额定起重量为10吨，事发时该起重机已办理使用登记手续并经定期检验合格，起重机遥控器按钮标识清晰，按钮功能正确有效。被吊物为一堆T形导轨，导轨单根长5米，宽0.08米，11根并排放置成一层，吊起时共有上下四层堆叠，整体高度约0.5米，重量约2吨，起吊时未超载，吊具为专用吊具，起吊时能保持吊物平衡。马拉兹公司制定了起重机安全操作规程，有人员安全培训记录，现场张贴了吊运安全警示标志。（二）事故原因事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：1、直接原因杨德胜违反马拉兹公司安全管理制度，未按照起重机安全操作规程进行吊运作业，操作时发生失误且站立位置不当，身后无避让空间。2、间接原因马拉兹公司岗位责任制度和隐患排查制度等安全管理制度未充分落实，对作业现场的隐患排查和监督管理不到位，对员工的安全教育培训不足。（三）事故性质事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。六、责任认定及处理建议对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：（一）杨德胜作为马拉兹公司作业人员，安全意识不强，站立位置不当，违反公司《行车安全操作规程》第4.3条（“地操操作行车时，操作者手持控制按钮盒必须与吊钩成一定角度（45°角最佳），并且目视行车与吊物。”）等相关规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。（二）马拉兹公司总经理庄卫东作为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对公司管理人员的安全检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。（三）马拉兹公司安全生产主体责任未充分落实，对员工的安全教育培训不足，未督促公司员工有效地执行公司制定的特种设备安全管理制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。（四）马拉兹公司生产厂长刘香松、安全主管费建国、带班长王德怀对员工的安全监督管理不到位，对生产作业现场的安全检查和隐患排查不力，未能及时发现并纠正违规操作的隐患，对本起事故的发生负有次要责任，建议由马拉兹公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。七、事故防范和整改措施建议马拉兹公司“1·11”起重机械伤害事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。（一）马拉兹公司应做好员工的安全培训和教育工作，提高员工的安全意识和操作技能，督促公司员工有效地执行公司制定的特种设备安全管理制度和安全操作规程。（二）马拉兹公司应进一步明确安全管理相关人员的岗位责任分工，加强作业现场的安全管理和隐患排查。（三）当地特种设备安全监管部门应当加大对起重机使用单位的现场安全监督抽查的频次和范围，督促相关企业切实落实安全生产主体责任。附件1马拉兹（江苏）电梯导轨有限公司“1·11”起重机械伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文一、《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。第五十四条从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。二、《中华人民共和国特种设备安全法》第七条特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。第十三条特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。第九十条发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。第九十一条对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。三、《特种设备安全监察条例》第三十九条 特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。
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