井道内3.63秒从20层坠落负二层底坑身亡
永定区湖南泓瑞电梯有限公司"5·4"一般高处坠落事故调查报告2023年5月4日15时55分，湖南泓瑞电梯有限公司在张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸居项目电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，死亡1人，直接经济损失约115万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，永定区人民政府成立了永定区湖南泓瑞电梯有限公司"5·4"一般高处坠落事故调查组，由区政府办副主任彭道远、区应急管理局局长肜毅任组长，区应急管理局、区纪委监委、区人民检察院、区公安分局、区总工会、区市场监督管理局、永定街道办事处等单位派员参加、并邀请湖南省特种设备检验检测研究院张家界分院参加。调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查清了事故发生的过程及原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对事故责任者的处理意见以及事故的防范措施和建议。现将有关情况报告如下：经事故调查组综合分析认定：永定区湖南泓瑞电梯有限公司"5·4"一般高处坠落事故是一起电梯安装施工过程中作业人员违规作业、企业安全生产主体责任落实不到位引起的一般生产安全责任事故。（一）事故发生单位基本情况（二）建设单位基本情况三、事故相关单位的安全管理情况事故发生单位湖南泓瑞电梯有限公司取得了《营业执照》《中华人民共和国特种设备生产许可证》（编号：TS3343237-2024），具备从事电梯安装的市场主体资格。该公司制定了安全管理制度、安全文明生产管理制度、安全事故报告处理制度、应急救援预案、安全技术交底制度、安全教育制度、安全考核及奖惩制度、开工告知和申报监测制度、安装维护质量检查与考核办法、应急服务管理制度与考核办法、档案管理制度与考核办法、安全操作规程。（二）建设单位的安全管理情况四、监管部门的安全监管情况张家界市建设工程质量安全监督管理站对张家界鸿泰和悦宸居一期（一阶段）下达整改通知书2份，分别是2021年10月28日，监督执法检查时下达的《建设工程质量安全隐患整改通知书》张质安监（2021）改字第1-043号；2022年4月23日下达的《建设工程质量安全隐患整改通知书》张质安监（2022）改字第1-020号。2022年9月4日，因建设单位拆迁不到位，建筑施工单位向张家界市建设工程质量安全监督站提出工程安全监管中止申请。2022年底至今对全区19家电梯安装维保公司进行了专项检查，出动执法人员134人次，下达安全监管指令书9份，立案2起，发现隐患6起，已整改到位，举办了3期电梯安装维保人员能力提升培训学习班，对19家电梯维保公司进行了集体约谈，要求电梯安装维保公司要严格按照《电梯维护保养规则》制定半月、季度、年度维保计划与方案。2023年4月18日，永定街道办事处对泓泰和悦宸居工地施工安全隐患进行摸排，现场检查存在的问题是安全生产制度不健全，安全知识培训没有定期展开。处理建议是要求公司完善安全生产管理制度，定期开展安全生产知识教育培训，增强员工安全意识。五、事故发生经过、救援过程及善后处理情况2023年5月4日13时30分，湖南泓瑞电梯有限公司员工谷某丽和李某汉在张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸居项目3栋左则电梯井道内进行电梯安装作业，谷某丽负责在电梯轿厢内控制电梯启停开关，李某汉负责在电梯轿厢顶部进行电梯隔磁板作业。15时55分，安装完第21层的隔磁板后（这时电梯轿厢停在第20层，电梯轿厢顶部在21层），李某汉呼喊"小谷，搞起了"，谷某丽按下电梯启动开关，电梯没有启动时，再次听见李某汉呼喊"小谷，拐哒、拐哒，我掉下去了"，谷祥丽问李某汉"你在哪里，要抓稳"，但没有听到回答。16时5分，"120"急救人员赶到现场，经检查李某汉已经没有生命体征。随后，公司员工侯某真联系车辆将李某汉的遗体运往张家界市人民医院太平间，16时50分，拨打了"110"报警电话。（二）善后处理情况六、事故造成人员伤亡情况七、事故现场勘察情况1."5·4"高处坠落事故电梯轿厢顶部简图2."5·4"高处坠落事故电梯轿厢后壁（对重导轨侧）3."5·4"高处坠落事故5层层门门锁装置侧翻损坏图片4."5·4"高处坠落事故当事人底坑坠落位置图片（一）事故原因分析2．事故间接原因是：①湖南泓瑞电梯有限公司主体责任和安全教育培训不落实；②未安排专门人员进行现场安全管理，无法确保操作规程的遵守和安全措施的落实；③未对从业人员进行专门的安全生产教育培训；④未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；⑤张家界韩城置业有限公司未完全统一协调、管理和定期检查承包单位的安全生产管理工作。（1）事故当事人在未佩戴安全带的前提下，自对重导轨侧的轿厢后壁与井道壁的间隙处坠落，轿厢在20层平层时，轿厢底部距离井道底坑的垂直距离约64.6m，当事人属于高空作业，此时电梯轿厢扁电缆最低点距离井道底坑地面的垂直距离约32m（位于8层左右），5层层门门锁距离井道底坑的垂直距离约24m，对重装置装板底部距离-1层地面的垂直距离约3.95m，整个对重高约3m左右，位于-1层与1层之间。4．其他可能因素排除（二）事故分类九、对相关单位及人员的处理建议1．湖南泓瑞电梯有限公司。作为电梯安装工程的施工单位未落实企业主体责任，未建立健全全员安全生产责任制〔1〕；未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容〔2〕；未建立安全教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况〔3〕；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患〔4〕：未安排专门人员进行现场安全管理，无法确保操作规程的遵守和安全措施的落实〔5〕；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程〔6〕；未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门〔7〕；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条第一款、第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第八十三条第二款的相关规定。对该起事故负有管理责任。建议由区应急管理局对湖南泓瑞电梯有限公司依法予以处罚。 〔2〕：《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。〔3〕：《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。〔5〕：《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。〔7〕《中华人民共和国安全生产法》第八十三条 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。2．张家界韩城置业有限公司作为鸿泰和悦宸居项目的建设单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查〔8〕。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的相关规定，对事故负有管理责任，建议由区应急管理局对张家界韩城置业有限公司依法予以处罚。〔8〕：《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。1．李某汉，男，现年48岁，土家族，湖南省张家界市永定区谢家垭乡人，身份证号：43080219xxxxx58917，湖南泓瑞电梯有限公司电梯安装工人。安全意识淡薄，在电梯轿厢顶部高处作业未严格执行操作规程、未系安全带，违规作业，导致坠落身亡。鉴于死亡，免于追究。 （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。 （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。 （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。此次事故的发生，充分暴露了有关单位在电梯安装施工过程中安全生产管理存在的不足，安全生产主体责任落实不到位、风险分析研判缺失、安全管理人员及从业人员安全意识淡薄等问题。为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：（二）张家界韩城置业有限公司要从事故中吸取教训，工程划包要与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；认真履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，定期检查承包单位的安全生产工作，发现安全问题及时督促整改，确保类似事故不再发生。（四）市、区住建、市场监督管理部门要按照安全生产"三必须"认真落实安全生产监管责任，深入开展全区在建项目工程及安装施工事故隐患排查整治，采取切实有效的严管严控措施消除各类事故隐患，高处作业仍然是建筑工程领域发生频率较高的事故类型，行业主管部门务必督促各参建单位严格落实安全生产主体责任，严肃查处各类违章作业行为，确保人民群众生命财产安全。2023年6月25日永定区湖南泓瑞电梯有限公司"5·4"一般高处坠落事故调查组成员名单肜毅 永定区应急管理局局长王祥 永定区应急管理局党委委员、政治办主任覃正来 永定区公安分局治安大队副大队长秦兵权 永定街道办事处人大工委主任彭波 湖南省特种设备检验检测研究院张家界分院副院长宋治国 永定区应急管理局工作人员附件2：表1 事故伤亡人员情况表姓名年龄住址身份证号伤亡程度
李燕汉48湖南省张家界市永定区谢家垭乡金岗村6组人430802********8917死亡
表2 事故直接经济损失情况（万元）
项 目人身伤亡后所支出的费用善后处理费用财产损失价值合计
金 额4.7455110.61880115.3643
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