上海万梯工程有限公司“1·30” 高处坠落死亡事故调查报告
2023年1月30日夜间22时20分许，上海万梯工程有限公司在鲁班路600号江南造船大厦电梯维修作业时，发生一名工人从电梯轿厢顶上坠落死亡的事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府发字5号）的授权，黄浦区应急管理局牵头组织由黄浦公安分局、区市场监管局、区总工会等部门组成联合调查组，对“1.30”高处坠落死亡事故开展调查。“1.30”高处坠落死亡事故调查组成立后，要求该起事故的业主方、物业方、施工方三家单位的负责人和相关人员组成“1.30”死亡事故善后维稳工作小组,事故调查组成员及时跟进，密切关注相关动态。工作小组成员单位各司其职、合理分工,妥善平稳落实好死者家属的善后工作,确保死者家属善后工作快速处置、妥善解决，确保舆情平稳，至2月5日,死者单位上海万梯工程有限公司已与死者家属签署了善后赔偿协议书。联合调查组通过调取相关监控影像视频、查阅相关资料、事故现场勘察、调查笔录取证、委托有资质的专业机构上海市特种设备监督检验技术研究院对事故现场进行检测等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.业主方：上海江南造船集团（上海）房地产开发经营有限公司（以下简称江南造船集团），注册地址：上海市嘉定区华亭镇华博路xxx号x幢x层xxx室，法定代表人：张志勇。2.物业管理方：上海海鸿福船物业管理有限公司（以下简称海鸿福船物业），注册地址：上海市杨浦区周家嘴路xxxx号，法定代表人：张宇杰。江南造船大厦系海鸿福船物业管理的一个项目，该项目由项目总（物业经理）总负责，独立运作江南造船大厦物业管理相关业务，下设安保、工程和保洁等部门。3.电梯维修方：上海万梯工程有限公司（以下简称万梯工程公司），注册地址：上海市闵行区万康路xxx号x幢xxx室，法定代表人：夏良风。（二）相关单位合同关系：江南造船集团与海鸿福船物业签订合同，委托海鸿福船物业提供江南造船大厦物业管理服务，大厦建筑面积43488.74㎡，核定总费用人民币112xxxx42.56元/年。海鸿福船物业与万梯工程公司签订合同，委托万梯工程公司提供江南造船大厦12部电梯设备维修保养服务，保证电梯设备安全正常运行，服务内容包括：电梯设备的维修保养、年检、限速器校验、紧急救援等服务，合同总金额人民币47xxx0元/年。二、事故发生经过和抢救情况2023年1月30日夜间22时20分左右，万梯工程公司电梯维修工姜志波在江南造船大厦维修4号电梯施工作业时，从停在28楼的该电梯轿厢顶上坠落至1楼电梯井底部，23时37分，黄浦消防救援支队人员将姜志波从电梯井抬出，120救护人员确定其已当场死亡。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）事故造成人员伤亡情况死者基本情况：姜志波，男，江苏沭阳人，321xxxxxxxxxxxx439，生前供职于万梯工程公司。经事发当天到达现场的黄浦公安刑侦民警勘察认定，姜志波已当场死亡，符合高坠特征，排除他杀的可能。（二）事故造成的直接经济损失本起事故造成的直接经济损失：约160万元。四、事故调查相关情况（一）事发电梯使用单位海鸿福船物业，设备注册代码3110xxxxxxxxxxxx70004，设备类型：曳引与强制驱动电梯，设备品种：曳引驱动乘客电梯，2022年3月15日经上海市特种设备监督检验技术研究院年检合格，已出具《曳引与强制驱动电梯定期检测报告》（报告编号：TNSH712022003601，下次检验日期2023年3月，事发当时电梯在定期检验有效期内）。（二）姜志波经专业考试合格后，由上海市普陀区市场监督管理局核发特种设备作业人员证书，作业项目为电梯修理，有效期至2025年4月，具备电梯维修专业资格。（三）万梯工程公司与姜志波于2021年7月1日签订了“全日制劳动合同书”，劳动用工关系确立，姜志波在进万梯工程公司之前已在江南造船大厦担任电梯维修工，从2021年7月1日起，万梯工程公司就地任命姜志波，驻点维护维修保养江南造船大厦的12台电梯。（四）经调取相关监控视频，查阅相关资料、黄浦公安刑侦支队现场勘察和区应急管理局、区市场监管局事故联合调查组人员对事故的相关情况调查取证，以及五里桥街道派出所民警事发当晚做的笔录佐证，事故调查组还原了本起事故发生前后的相关细节：2023年1月28日，海鸿福船物业江南造船大厦物业经理黄正荣早上上班时发现大厦4号电梯不能正常运行，随即告诉万梯工程公司电梯维修工姜志波抓紧维修（海鸿福船物业的“电梯故障报修统计表”也记录了事发电梯1月28日的故障报修情况），姜志波看了情况后，说需要更换一个零件，过几天才能去排除故障，1月30日夜间20时31分，姜志波骑电瓶车进入江南造船大厦,一分钟后背着工具包出现在大厦5号电梯口，随后进入电梯轿厢,从工具包里取出万用表，坐5号电梯上到28层，20点35分，姜志波从28层电梯口打开4号电梯门，进入了4号电梯轿厢顶，22时20分左右，姜志波胞弟姜志勇在4号电梯一楼门口听到一声异响，随即打开电梯门后，发现姜志波已躺在电梯井底部，当场打了110电话。经上海市特种设备监督检验技术研究院对事发部位4号电梯轿厢顶及周边区域范围的现场勘察，发现了姜志波乘坐电梯去28楼时随身携带的万用表和工具包，姜志波系万梯工程公司江南造船大厦驻点电梯维修工，接报后第三天夜间到事发故障电梯的轿厢顶（属于其职务工作内容和区域的范围，监控视频显示，姜志波从20点35分进入4号电梯轿厢顶至事故发生未离开过该区域）的行为不能排除电梯维修作业，应认定为职务工作行为，系在电梯维修工作过程中发生的高处坠落死亡事故。（五）姜志波接到海鸿福船物业4号电梯故障维修指令，告诉物业需要更换一个零件，过几天再去维修的原因后，在既未通知海鸿福船物业，又未在万梯工程公司工作微信群里进行报备报告，独自一人30日夜间8点35分去维修电梯，在缺乏现场安全监管和人员防护的情况下实施夜间特种作业维修作业行为，进入停在28层的存在坠落风险的电梯轿厢顶高处作业未落实防坠保护措施，且未在所维修电梯位置的首层放置“检修停用”指示牌。五、事故发生的原因和事故性质认定（一）直接原因死者姜志波安全自我保护意识不强，电梯维修作业未向物业和公司报备，夜间一人在存在坠落风险的电梯轿厢顶上作业未采取坠落保护措施，是导致该起死亡事故的直接原因。（二）间接原因1.万梯工程公司对外派电梯维修工安全管理存在隐患，公司尽管有微信工作群，外派驻点工作人员维修作业需要在工作群报备，但在教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，缺乏切实管理措施和有效管理手段，导致江南造船大厦外派驻点人员姜志波在无报备手续的情况下，未采取任何坠落保护措施，独自一人在有坠落风险的28楼轿厢顶维修作业,加之事发当天江南造船大厦驻点人员姜志波的夜间特殊工种维修作业时无现场安全监管和人员防护，是导致事故发生的间接原因之一。2.海鸿福船物业对驻点电梯维修人员的安全管理存在隐患,对第三方工作人员电梯维修作业前应及时报备疏于管理，1月28日海鸿福船物业告知姜志波去排除电梯故障,姜志波未经报备,1月30日晚8时31分经过门岗进入大厦,独自一人在有坠落风险的28楼轿厢顶维修作业,该公司《电梯维修保养制度》第一条明确指出，“电梯维修时，应由至少二名持证人员进行，确保工作安全和维修质量”，海鸿福船物业江南造船大厦物业经理黄正荣在督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患方面存有疏漏，事发当天现场缺乏安全监管,对承包单位万梯工程公司的安全生产工作统一协调、管理不到位是导致事故发生的间接原因之二。（三）事故性质经事故联合调查组调查认定，该起一人死亡事故定性为一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）死者姜志波安全自我保护意识不强，电梯维修作业未向物业和公司报备，夜间一人在存在坠落风险的电梯轿厢顶上作业未采取坠落保护措施，直接引发该起死亡事故的发生，对事故发生负有直接责任，因姜志波已死亡，联合调查组建议，其责任不予追究，免于处罚。（二）万梯工程公司事故责任认定及处理建议万梯工程公司对外派电梯维修工安全管理存在隐患，在教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，对外派驻点工作人员维修作业前应及时报备缺乏切实管理措施和有效管理手段，导致姜志波独自一人夜间特殊工种维修作业时无现场安全监管和人员防护，应承担该起死亡事故生产经营单位安全生产主体责任。建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对万梯工程公司处以罚款人民币三十万元的行政处罚。万梯工程公司应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。三、海鸿福船物业事故责任认定及处理建议海鸿福船物业对驻点电梯维修人员的安全管理存在隐患,对第三方工作人员电梯维修作业前应及时报备疏于管理，导致姜志波独自一人夜间特殊工种维修作业时无现场安全监管，对承包单位万梯工程公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，应承担该起死亡事故物业管理方的安全生产管理责任，海鸿福船物业江南造船大厦物业经理黄正荣在督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患方面存有疏漏，应对本起死亡事故的发生承担生产经营单位项目主要负责人安全生产管理责任，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对黄正荣处以罚款上一年度个人年收入百分之四十的行政处罚。海鸿福船物业应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。七、事故防范和整改措施为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，采取切实有效措施，落实各项整改工作。万梯工程公司应进一步加强对外派工作人员严格执行公司电梯维修保养工作流程的管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，分门别类细化工作要求，采取切实管理措施和有效管理手段，严格落实施工作业报备派单工作制度，堵塞电梯维修保养报备流程管理环节的漏洞；健全和完善施工作业人员安全生产教育培训工作机制，切实提高每一名施工作业人员遵守工作制度和严格执行生产作业过程中相关安全生产规范标准的自觉性，提高作业人员安全生产基本技能和自我保护意识；加强施工作业现场安全生产检查力度，及时发现和制止作业人员违法违章作业行为，把各类事故隐患消除在萌芽状态。海鸿福船物业应严格执行《安全生产法》关于发包单位的安全生产法律法规的相关规定要求，切实履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现存在安全问题的，应当及时督促整改，在日常管理检查工作中，必须注重过程和细节，提高管理人员的工作责任心，细化相关管理人员的岗位职责规范要求，及时发现和制止各类违法违章作业行为，杜绝类似事故的再次发生。 2023.1.30高处坠落死亡事故联合调查组 2023年3月8日
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