申报单位 | 联系人/电话 | |||||
开票单位名称 | 社会统一信用代码 | |||||
检验报告 领取方式 | 邮寄□ （若勾选该项请填写完整邮寄信息） | 邮寄地址 | 自取□ | |||
联系人 | /手机号码： | |||||
设备使用单位 | ||||||
设备类别 | 电梯 | 数量 | 台（具体见报检明细） | |||
设备使用地址 | 市 区（县） 路（街道） 号 | |||||
申报检验类别 | 定期检验£/停用重启检验£/其他□ | |||||
报检提供资料 | □使用登记证 □有效的维保合同（或维保告知书） | |||||
电梯投保情况 | 申报检验的电梯投保“电梯责任保险”情况： 已投保£ 保险台数 台，保险公司名称： 保单号： （具体投保情况见《电梯报检明细》） 未投保£ | |||||
申报单位 声明 | （1）申报资料完整、真实、有效□； （2）申报检验的特种设备未被监察机构查处（或虽查处但已经处理完毕）□； （3）申报检验的特种设备未发生安全事故（或虽发生安全事故但已经处理完毕）£； 申报单位代表签字： 使用单位公章 年 月 日 | |||||
设备非正常 状况下报检（正常状态报检不需填写该栏） | 设备非正常状态 | □逾期未检 | ||||
£未按规定期限申报检验/ | ||||||
□其他： | ||||||
监察机构意见 | £同意报检 £不同意报检 (监察机构章) 年 月 日 | |||||
序号 | 产品编号 | 使用登记证编号 | 下次检验日期 | 是否已投保 | 保险单号 | 备注 |
1 | 已投保£/未投保£ | |||||
2 | 已投保£/未投保£ | |||||
3 | 已投保£/未投保£ | |||||
4 | 已投保£/未投保£ | |||||
5 | 已投保£/未投保£ | |||||
6 | 已投保£/未投保£ | |||||
7 | 已投保£/未投保£ | |||||
8 | 已投保£/未投保£ | |||||
9 | 已投保£/未投保£ | |||||
10 | 已投保£/未投保£ | |||||
11 | 已投保£/未投保£ | |||||
12 | 已投保£/未投保£ | |||||
13 | 已投保£/未投保£ | |||||
14 | 已投保£/未投保£ | |||||
15 | 已投保£/未投保£ | |||||
16 | 已投保£/未投保£ | |||||
17 | 已投保£/未投保£ | |||||
18 | 已投保£/未投保£ | |||||
19 | 已投保£/未投保£ | |||||
20 | 已投保£/未投保£ | |||||
21 | 已投保£/未投保£ | |||||
22 | 已投保£/未投保£ | |||||
23 | 已投保£/未投保£ | |||||
24 | 已投保£/未投保£ | |||||
25 | 已投保£/未投保£ |
Mail To:diantige@126.com
11JXTJ3200.21-2020 电梯定期检验申请表.docx