本帖最后由 安安全全 于 2022-4-12 17:45 编辑
深圳市联懋塑胶有限公司坪山分公司“4·11”高处坠落死亡事故调查报告2019年4月11日15时53分许，位于马峦街道江岭路6号的联懋塑胶有限公司坪山分公司发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经坪山区政府研究，决定成立“4·11”高处坠落事故调查组，组长由坪山区应急管理局局长陆彤同志担任，副组长由市市场监督管理局坪山监管局局长陈汉杰同志、区应急管理局副局长朱咸勇同志担任，成员由区应急管理局、区群团工作部（区总工会）、市市场监督管理局坪山监管局、马峦街道办事处和坪山公安分局相关人员组成，同时邀请区纪委监委开展独立调查。现调查组已完成调查工作，基本情况如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 深圳市联懋塑胶有限公司坪山分公司（以下简称“联懋坪山分公司”）成立于2013年9月18日，注册地址为深圳市坪山区坪山街道江岭路6号，公司类型为有限责任公司分公司，公司负责人为李丹，统一社会信用代码为91440300079817960W，经营范围主要包括生产经营塑胶件、五金模具，设计、研发、生产销售精密模具、电子产品、移动通讯产品。联懋坪山分公司于2019年5月27日更名为星星精密科技（深圳）有限公司坪山分公司，变更后公司经营范围主要包括设计、研发、销售精密模具、移动通讯产品、电子烟、智能家居等，更名后公司负责人为刘建勋，其余不变。 涉事电梯为联懋坪山分公司生产大楼1号电梯（设备代码：30134403002004004404），货梯，载重量3000kg，最近一次的检验日期为2018年6月26日，下次检验日期为2019年6月26日，检验报告编号为TD2018061284，电梯检验合格且在有效期内。该电梯的维保由深圳市松涛机电工程有限公司（以下简称“松涛机电公司”，有维保资质）负责，维保起始时间从2019年1月23日至2020年1月22日，最近一次维保日期为2019年4月3日。 二、事故经过 2019年4月11日15时25分许，联懋坪山分公司的李强、庞秀炜（死者）、魏亚锋及杨育涛共四名员工推着一批货物（轻载）一起乘坐1号电梯（见图1），准备从生产大楼7楼下行至4楼。15时26分许，电梯轿厢下行至6楼与5楼区间位置时出现故障停车，结果以上4人被困在电梯里面（见图2）。 图1：员工进入电梯时情形 图2：电梯故障4人被困（视频截图） 此时，电梯内的被困人员李强立即将情况转告给何海锋（公司电梯安全管理员，持证）。接到电话后，何海峰第一时间给刘国胜（松涛机电公司电梯维保员）打电话并让他过来处理。约十多分钟后，何海锋一人先来到5楼电梯处，由于电梯三角钥匙打不开电梯层门，何海锋就跑上6楼（见图3），结果六楼的电梯层门可以用三角钥匙打开（约1米宽），并确认里面有4人被困。然后，何海锋就将轿厢顶上的急停按钮断开并断电。 图3：何海锋在6楼电梯口打开电梯层门（视频截图） 之后，何海锋通过门缝将手机递给电梯里面的魏亚锋并让其拍照。经过拍照确认，何海锋发现5楼层门打不开的原因是5楼楼层的门锁损坏。确定原因之后，何海锋让里面的人打开轿厢操作箱门，同时他自己则操作急停按钮重新恢复通电，试图让电梯降回到5楼，但电梯还是不动，于是何海峰在关闭6楼层门后再次回到5楼。最终5楼的电梯层门被何海锋用三角钥匙打开了（打开宽度约2厘米）。于是，何海锋与电梯内的庞秀炜、魏亚锋一起合力徒手强行扒开电梯轿厢门。最终，5楼的楼层的轿厢门被推开至1.4米宽度（见图4、5）。 图4：5楼电梯轿厢门被强行推开约1.4米宽度（视频截图） 图5：电梯被卡住情况 当轿厢门被推开后，电梯里的庞秀炜表示要率先下来。他探头发现，他站的高度距离5楼楼层地面高度超过人的身高，就转身背对轿厢门准备双脚先下来，何海锋表示还没准备好，劝阻庞秀炜不要下，见庞秀炜不听劝阻，就准备拿一个塑胶箱子（长80cm宽50cm高30cm，蓝色）给庞秀炜垫脚，示意庞秀炜踩着胶箱下来，但庞秀炜表示不用胶箱。15时53分，在庞秀炜趴着电梯轿厢下来时，双脚未能站立到地面，不慎从电梯井口的空隙处掉入电梯井道底坑。何海锋看到庞秀炜掉下电梯井内，连说几声音“不好了，不好了”，立即叫其他人不要再下来，同时关闭了5楼的电梯门。 此时，何海锋接连给刘国胜和隆巍文（公司保安队队长）打电话并报告有人坠落的情况。打完电话后，何海锋第一时间跑到一楼并打开一楼的电梯层门，结果发现庞秀炜已经坠落在电梯井道底坑，脸部朝下，身体趴在井道底坑内，头部地面留下一大滩血迹（后经赶来的120现场确认，庞秀炜当场死亡）。16时12分许，刘国胜赶到事故现场时，看到现场已经来了很多参与应急处置救援的人员。刘国胜用钥匙打开5楼电梯层门时，发现电梯仍卡在5楼和6楼中间层，同时确认了电梯里被困的三名员工的安全状态。由于5楼没法救人，刘国胜就跑到6楼，在6楼用钥匙打开了电梯层门。于是，刘国胜一边安抚被困人员，一边把他们一个个从电梯里面往上拉了出来。至此，除发生高坠的庞秀炜外，其余3名被困人员全部被救出。 三、现场处置情况 事故发生后，现场人员拨打了110报警电话。随后，市市场监督管理局坪山监管局、坪山应急管理局、马峦街道办事处及坪山派出所等工作人员及时赶到事故现场并立即开展现场应急处置和救援工作。 四、其他调查情况 （一）成立技术调查组进行事故勘查 2019年4月18日，事故调查组委托5名专家组成事故技术调查小组。技术调查小组多次对深圳市联懋塑胶有限公司“4·11”高处坠落死亡事故现场进行勘查。技术调查小组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证分析，查明了高处坠落死亡事故的原因，并于2019年6月24日向事故调查组提交了《深圳市联懋塑胶有限公司坪山分公司“4·11”高处坠落死亡事故技术分析报告》，技术分析报告指出： 1.涉事电梯轿厢从6楼下行过程中，由于轿厢地坎刮碰5楼层门机械锁紧装置开门滚轮（见图6），导致电梯发生故障，轿厢在非平层区域停止运行。 2.在事发电梯故障停梯、组织实施救援过程中，被困人员庞秀炜安全意识淡薄，未留意轿厢周边安全环境和存在的安全风险，未采取保护措施，爬出轿厢时，失足从5楼电梯层门口坠入电梯井道底坑，导致死亡。 图6：5楼门锁回路处于断开状态 （二）法医证明 公安部门出具的死亡结论：死者庞秀炜符合高空坠落死亡。 （三）区纪委监委调查情况 事故发生后，区纪委监委应邀独立开展事故调查，对本次事故进行了解并调取相关资料，与事故调查组保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料。在调查本次事故过程中，暂未发现公职人员履职过程中存在违纪违规行为。 五、死者及善后处理情况 死者庞秀炜，男，1991年2月20日出生，28岁，身份证号45048119********36，广西壮族自治区岑溪人，系联懋坪山分公司物料员。 2019年4月18日，深圳市联懋塑胶有限公司坪山分公司与死者家属达成和解协议，深圳市联懋塑胶有限公司坪山分公司共赔偿死者家属人民币160万元整。 六、事故原因和性质 （一）事故直接原因 经查，涉事电梯突发故障停梯，在应急处置和解救被困人员的过程中，庞秀炜忽视电梯疏散安全，未留意轿厢周边环境和细缝可能存在的高处坠落的事故风险，未采取安全保护措施，在爬出轿厢时，失足从5楼电梯层门细缝处坠入电梯井道底坑而导致死亡。 （二）事故间接原因 1.企业安全生产主体责任落实不到位。深圳市联懋塑胶有限公司坪山分公司在处置故障电梯时，未有效实施电梯安全管理制度，对员工安全教育培训不到位，导致员工安全意识淡薄、未掌握电梯被困如何正确开展安全疏散、自救及安全注意事项等。 2.电梯安全管理员何海锋未正确履行岗位职责。何海锋在维保公司维保人员未到场的情况下，未采取正确的应急处置措施指引被困人员安全撤离，也未及时纠正和制止庞秀炜的违章行为。 （三）事故性质认定 经查，“4·11”电梯高处坠落死亡事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位、对故障电梯被困人员应急处置不当而导致的一般生产安全责任事故。 七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.庞秀炜，原联懋坪山分公司物料员，在应急处置电梯突发故障被困过程中，忽视电梯疏散安全，未留意轿厢周边环境和细缝可能存在高处坠落的事故风险，未采取安全有效的保护措施，不慎从5楼电梯层门细缝处坠落而导致事故的发生，其对事故发生负有直接责任，鉴于庞秀炜在事故中死亡，建议不对其进行处理。 2.何海锋，原联懋坪山分公司电梯安全管理员，未正确有效履行岗位职责，在维保公司维保人员未到场的情况下，未采取正确的应急处置措施指引被困人员规避风险，也未及时纠正和制止庞秀炜的违章行为，对事故的发生负有安全管理责任，建议由原发证机关深圳市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定，吊销其电梯安全管理员资格证书。 3.李丹，原联懋坪山分公司负责人，未认真履行分公司负责人安全管理职责，未督促、检查电梯安全管理制度的实施，未及时消除生产安全事故隐患，未认真组织开展电梯故障应急疏散演练及安全风险评估，组织员工安全教育培训工作不到位，其对事故的发生负有领导管理责任，建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其进行行政处罚。 （二）对事故有关单位的责任认定及处理建议 原深圳市联懋塑胶有限公司（现名“星星精密科技（深圳）有限公司”）坪山分公司安全生产主体责任落实不到位，未有效实施包括电梯在内的各种安全管理防范措施，对员工安全教育培训不到位，导致员工安全意识淡薄、未掌握被困电梯安全疏散自救正确方法和安全注意事项，对事故的发生负有管理责任，建议由坪山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其进行行政处罚。 八、事故防范措施建议 （一）责令星星精密科技（深圳）有限公司坪山分公司加强包括电梯在内的各种特种设备安全管理工作，加强安全生产培训教育工作，提高从业人员处置各类突发事故的应急疏散和逃生的能力，及时消除各类事故风险点和安全隐患;同时应按照《广东省安全生产条例》第四十五条的规定，对企业安全生产现状进行安全评价，全面排查各类安全隐患并落实好防范整改各项措施。 （二）建议市市场监督管理局坪山监管局加强包括电梯在内的各类特种设备安全监管工作，对特种设备从业人员和使用的企业的各类违规违法行为进行严厉查处，有效遏制各类特种设备生产安全事故。 （三）建议马峦街道加强辖区内企业的安全监管工作，对涉及到特种设备的各种违规违法行为要及时予以制止，督促企业切实履行好安全生产主体责任。 “4·11”电梯高处坠落事故调查组 2019年6月28日
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发表于 2022-4-12 15:58
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