商洛印象文化旅游建设有限公司 “11.18”事故调查报告

小月亮 · 发表于 2022-11-18 14:08

2021年11月18日10时30分，商洛高新区商洛印象文化旅游建设有限公司旅游产业项目A3区3号公寓楼电梯井内发生一起物体打击事故，事故造成一人重伤，经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《商洛市一般生产安全事故提级调查处理办法》等法律法规规定，按照市政府批示要求，市政府提级调查。由市安委会办公室组织市纪委监委、市应急局、市总工会、市公安局、市住建局、商洛高新区管委会等相关单位开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等方式，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及相关单位概况

（一）工程项目概况

商洛印象文化旅游产业项目，位于商洛高新区商鞅大道与商丹大道转盘交汇处，该项目总建筑面积187573平方米，包括民俗商业街、酒店、博物馆、养老养生公寓、文化产业孵化工厂等项目，开发主体是商洛印象文化旅游建设有限公司，2016年12月14日取得该建设项目选址意见书，2016年12月22日取得建设用地规划许可，2017年1月17日取得不动产登记国有建设用地使用权，2017年7月12日取得建设工程规划许可证，2019年4月26日取得建筑工程施工许可证。

（二）相关单位情况

1.建设单位。商洛印象文化旅游建设有限公司，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，注册地址：商洛市商州区商丹园区管委会办公楼1520号，法定代表人：李宝龙，单位统一社会信用代码：9161100033860731X4，经营范围：文化旅游项目建设、配套服务、基础设施建设，旅游资源和文化创意产业的规划、设计、建设、管理，文化旅游产品的开发，文化旅游演出，文化旅游动漫及网络宣传推广，各种旅游、文化艺术活动的组织策划与推广，旅游文化传播、旅游宣传促销策划、旅游会展策划及招商招展，旅游宣传品、图书、画册编辑，旅游纪念品的销售，旅游商品开发与销售，旅游影视作品拍摄、制作、发行，旅游发展大计研讨，旅游规划设计，旅游景区（点）智能化管理系统研发推广，旅游企业形象设计，旅游景区游乐场馆建设开发，旅游酒店及餐饮开发管理。商洛印象文化旅游产业项目A3区1、2、3、4、5、6号公寓楼及商业裙楼工程项目负责人：王文学。

2.施工单位

（1）安徽三建工程有限公司，企业类型为有限责任公司(国有控股)，注册地址：安徽省合肥市包河区芜湖路329号，法定代表人：何洪春，统一社会信用代码：91340000743076866A，建筑工程施工总承包特级、公路市政机电总承包壹级，证书编号：D234001061，持有安全生产许可证（皖）JZ安许证字[2004]000002-2-2。本项目经理：王立，注册一级建造师（注册编号皖134171724535）。

（2）苏州中菱电梯有限公司西安分公司，企业类型为有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，注册地址：西安市高新区高新路西部国际广场1幢1单元12202室，法定代表人：杜雨霏，统一社会信用代码：91610113583164786C，经营范围：电梯、自动扶梯、自动人行道的销售及售后服务。承接本项目A3区公寓楼电梯安装施工。

（3）陕西雁锦建筑安装有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：西安经济技术开发区二环北路西段三号北城国税大厦1203室，法定代表人：聂艳，统一社会信用代码：91610132333698267B，建筑机电安装工程专业承包三级，劳务分包。承接本项目A3区公寓楼内地辐热采暖施工。

3.监理单位：陕西华融工程项目管理有限公司，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：西安市高新区高新路西部国际广场13401室，法定代表人：刘武，统一社会信用代码：91610000580792058D。房屋建筑工程监理乙级。本项目总监：梁文龙，持有房屋建筑工程和航天航空工程监理证，证书编号61006260。

（三）相关单位合同签订情况

1.施工合同。2018年12月27日，商洛印象文化旅游建设有限公司（建设单位）与安徽三建工程有限公司（施工单位）签订《建设工程施工合同》，由安徽三建工程有限公司负责商洛文化旅游产业项目A3区3号楼项目设计图纸范围内工程施工。工程主体完工后，安徽三建工程有限公司于2021年3月撤离施工现场。

2.监理合同。2017年3月14日建设单位商洛印象文化旅游建设有限公司与陕西华融工程项目管理有限公司签订了商洛印象文化旅游产业项目施工监理合同。该公司委托梁文龙为商洛印象酒店项目的项目总监。建设单位提供电梯安装施工项目监理合同对商洛市商丹园区一期项目负责。

3.电梯安装合同。2018年5月30日商洛印象文化旅游建设有限公司与苏州中菱电梯有限公司西安分公司（电梯安装单位）签订了电梯安装合同。

4、地辐热采暖施工合同。2019年8月21日商洛印象文化旅游建设有限公司与陕西雁锦建筑安装工程有限公司签订了地辐热采暖施工合同。

（四）行业监管部门履职情况

商洛高新区建设管理和环境保护局、质监站、综合执法大队对该工程项目多次开展监督检查，分别于2021年5月10日、7月8日对商洛印象文化旅游建设有限公司建设项目安全问题下发停工整改通知书，在工程项目配电箱贴了封条，要求对存在问题整改到位验收合格后方能复工，但该企业于2021年7月5日、7月21日两次撕毁配电箱封条，对执法部门查出的隐患不进行整改，擅自组织施工。

二、事故经过、现场勘验和救援情况

（一）事故经过

“11.18”事故发生地点在项目A3区3号公寓楼西边电梯井6层内。2021年11月18日早上8时，苏州中菱电梯有限公司西安分公司的四名工人陈雄、郭江伟、朱伟豪和李相阳到商洛印象文化旅游项目A3区3号公寓楼安装电梯。其中陈雄和郭江伟在公寓楼东边电梯井8层进行电梯安装施工作业，朱伟豪和李相阳在公寓楼西边电梯井6层进行电梯安装施工作业，主要工作是焊接电梯井内电梯导轨支架。10时30分左右，正在西边电梯井6层施工的李相阳递给朱伟豪一根烟，然后从电梯井出来准备去对面东边电梯井内看看施工进度，李相阳刚出井道口，听见身后有响声，转身发现朱伟豪倒在电梯施工平台上，身上有一个钢管架（钢管架呈U字型，由三根钢管用管卡连接而成），头顶偏后脑部位有伤，有出血现象，鼻腔和口腔出血较多，头上未见安全帽（后被丹南派出所民警在井道下边找到，已经破损）。经紧急送往商州区人民医院救治无效，于12月18日12时10分死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，李相阳立即呼叫另一电梯井施工的陈雄和郭江伟，3人将朱伟豪抬至电梯井口平台，发现朱伟豪已经昏迷，郭江伟拨打了120急救电话之后，李相阳随即将朱伟豪背下楼，下楼后发现120急救车未到，李相阳等三人一起便用陈雄的私家车将朱伟豪送至商州区人民医院抢救，于10时40分左右到达医院，李相阳随即电话报告电梯安装班长张旭（当时在西安市），18日12时10分左右，朱伟豪经抢救无效死亡，当日13时张旭赶到医院后，便让李相阳向公安机关报案。

11月18日17时许，商洛高新区应急管理局接到商洛高新区丹南派出所报告后，立即向商洛高新区管委会汇报，经管委会领导批示，商洛高新区应急管理局、建设和环境保护局立即赶赴事故现场安排部署事故调查和善后处理工作，同时要求该项目立即停工整改。市应急管理局20时30分接到商洛高新区应急管理局事故报告后，立即向市政府报告。

（三）现场勘验情况

经事故调查组全体成员和省级2名应急管理专家（秦梦丽、尚斐）对事故现场先后勘查：事故现场为商洛文化旅游产业项目A3区3号楼六层西侧电梯井内，现场地面残留血迹位置与问询相关人员描述的死者被上部掉落物体打击位置一致。现场勘查时，6层以上其他楼层电梯井口安全防护栏有部分缺失。商洛市公安局高新区分局丹南派出所经现场勘验和调查确认，未存在有涉嫌犯罪的证据和线索，是一起施工过程中的非正常死亡事件。

三、事故伤亡、经济损失及善后处置情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者朱伟豪，男，28岁，身份证号码：610404199304155012，家庭住址：陕西省西咸新区空港新城北杜街道南朱刘村朝阳路112号。

（二）善后处置及经济损失情况。参照工伤事故相关法律法规、工伤保险赔偿标准及近亲家属抚养等实际情况，经过多次协商沟通，由苏州中菱电梯有限公司西安分公司向死者近亲属一次性支付丧葬费、死亡赔偿金及亲属抚恤金等合计135万元，事故后续处置过程中家属情绪和社会稳定。

事故直接经济损失：135万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

事故发生时，施工现场25层地面地辐热浇筑作业和6层电梯井内安装电梯存在多楼层交叉作业，电梯安装施工层上部安全防护栏（钢管架）坠落，将正在电梯井进行电梯安装作业的工人朱伟豪头部砸伤，导致其死亡。

（二）间接原因

1、施工现场安全设施不完善、不规范

（1）商洛印象文化旅游建设有限公司（甲方）未按照《中菱电梯安装合同》约定义务提供符合要求的安全设施和作业条件。事故发生时，电梯井道口用U型钢管架或木质模板作为安全防护栏，个别电梯井道口无安全防护栏；未在各层电梯门口设置挡水台，不符合规范和《中菱电梯安装合同》要求。

（2）苏州中菱电梯有限公司西安分公司（乙方）进场施工时，未对商洛印象文化旅游建设有限公司（甲方）提供的作业条件和安全设施进行确认。乙方作业时，其上部楼层存在交叉作业，不排除施工人员误碰致使安全防护栏（钢管架）坠落的可能性。

2.施工人员冒险作业

电梯施工人员和地辐热浇筑施工人员在电梯井道口安全防护设施不完善、不规范的情况下，进行冒险施工作业。

3.企业安全管理不到位

（1）作为建设单位的商洛印象文化旅游建设有限公司对该项目A3区项目安全管理不到位，未对同一区域交叉作业进行统一协调管理，现场安全检查不细致，施工现场安全管理混乱。

（2）作为施工单位的苏州中菱电梯有限公司西安分公司和陕西雁锦建筑安装有限公司对施工现场安全管理不到位，未认真排查施工现场的安全风险。在同一区域内交叉作业，可能危及对方安全的情况下，未签订双方安全管理协议，未明确各自安全管理职责和安全防范措施。

（三）事故性质

商洛印象文化旅游发展建设有限公司“11.18”物体打击事故属一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的责任认定及处理建议

（一）对事故有关责任人的责任认定和处理建议

1、张旭，苏州中菱电梯有限公司西安分公司电梯安装带班班长，安全意识淡漠，未对施工现场存在的安全风险隐患采取有效措施，组织工人冒险施工作业，对事故发生负有直接管理责任，建议由苏州中菱电梯有限公司西安分公司对张旭按企业有关管理规定予以处理，处理结果报商洛市应急管理局备案。

2、周宇，苏州中菱电梯有限公司西安分公司安装部经理，履行安全管理职责不到位，对施工现场安全未进行监督检查，对事故发生负有重要管理责任，建议由苏州中菱电梯有限公司西安分公司对周宇按企业有关管理规定予以处理，处理结果报商洛市应急管理局备案。

3、刘志龙，陕西雁锦建筑安装有限公司地辐热垫层施工负责人，在同一区域内进行交叉作业，采取的安全防范措施不规范，组织工人违章冒险作业，对事故发生负有直接管理责任。建议由陕西雁锦建筑安装工程有限公司对刘志龙按企业有关管理规定予以处理，处理结果报商洛市应急管理局备案。

4、王文学，商洛印象文化旅游建设有限公司总工程师，对项目施工现场安全管理不到位，未对施工现场安全风险隐患进行认真分析研判，未及时完善施工现场安全设施，对生产安全事故发生负有直接领导责任，建议由商洛市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，给予王文学行政处罚。

5、陈正鹏，商洛印象文化旅游建设有限公司项目经理，安全生产责任制落实不力，安全管理不到位，未对同一区域内交叉作业安全风险隐患进行认真分析研判，对生产安全事故发生负有重要领导责任，建议由商洛市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，给予陈正鹏行政处罚。

6、李宝龙，商洛印象文化旅游建设有限公司法人代表，对建设项目安全负主要管理责任，对该建设项目安全责任落实不到位，现场安全检查不细致，施工现场安全管理混乱，安全设施不完善，没有签订交叉施工作业安全管理协议，事故善后处置工作不力，不积极配合事故调查，对生产安全事故发生负有主要领导责任，建议由商洛市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条规定，给予李宝龙行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的责任认定及处理建议

1. 商洛印象文化旅游建设有限公司，作为建设单位履行安全生产管理主体责任不到位，对建设项目安全管理不严格，对外包单位安全管理不力，对本起事故发生负有全面管理责任。建议由商洛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，给予商洛印象文化旅游建设有限公司行政处罚。

2. 苏州中菱电梯有限公司西安分公司，未对施工现场存在的安全风险隐患采取有效措施，组织工人冒险施工作业，对事故发生负有一定管理责任。建议由商洛印象文化旅游建设有限公司根据施工合同有关规定，对苏州中菱电梯有限公司西安分公司予以处理，处理结果报商洛市应急管理局备案。

3. 陕西雁锦建筑安装有限公司，未对施工现场存在的安全风险隐患采取有效措施，组织工人冒险施工作业，对事故发生负有一定管理责任。建议由商洛印象文化旅游建设有限公司根据施工合同，对陕西雁锦建筑安装有限公司予以处理，处理结果报商洛市应急管理局备案。

4. 安徽三建工程有限公司，因在事故发生前建设项目主体已经完工，已撤离施工人员。在本次事故发生中未发现有生产安全责任，建议免于追究责任。

5.陕西华融工程项目管理有限公司，按照监理合同约定，负责商洛市商丹园区一期项目监理，实际对A3区项目实施监理，履行监理职责不到位，建议由商洛高新区建设环保局依据行业有关法律法规规定，对陕西华融工程项目管理有限公司予以处理，处理结果报商洛市应急管理局备案。

6.经调查认定，商洛高新区管委会相关部门履行了安全监管职责，建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）商洛印象文化旅游建设有限公司要树牢安全发展理念，进一步加强企业安全生产管理，依法履行安全生产工作职责，建立健全并落实全员安全生产责任制，主要负责人对安全生产工作要亲自抓、负总责。要认真分析研判安全风险隐患，加大安全资金投入，不断完善安全设施，及时排查治理安全隐患，强化对外包作业单位安全管理，特别是要加强对同一区域交叉作业协调管理，严禁以包代管、包而不管。要加强职工安全教育培训考核工作，组织职工认真学习国家安全生产法律法规和企业安全生产管理制度，不断提高职工安全生产意识和安全操作技能，坚决杜绝违章冒险作业和违反安全管理制度的行为，努力提高企业安全生产管理水平，严防同类事故再次发生。

（二）苏州中菱电梯有限公司西安分公司和陕西雁锦建筑安装有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，全面落实企业安全生产主体责任，项目负责人必须依法到岗履职，切实加强施工现场安全管理，认真开展风险管控和隐患排查治理，完善作业现场安全设施。要加强从业人员安全教育，不断提升从业人员的安全意识和业务技能。

（三）商洛高新区管委会要加强对安全生产工作的领导，认真履行安全生产监督管理职责，进一步深化建筑施工安全专项整治，及时协调解决安全生产监督管理中存在的重大问题，加大建筑施工安全监管执法力度，指导和督促企业加强安全管理，完善安全管理制度，强化安全隐患排查治理，规范企业安全生产行为，切实落实属地安全管理责任。

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[事故分析报告] 商洛印象文化旅游建设有限公司 “11.18”事故调查报告

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