湖北省武汉市“12•3”电梯一般事故调查报告

魔鬼大厨

2020年12月3日上午7时03分左右,东湖高新区八一花园小区D2-2单元1#电梯在下行过程中发生轿厢蹲底事故，造成一人受伤。接到事故报告后，市、区市场监管局高度重视，及时赶赴现场，实地查看，明确事故性质，妥善做好善后处置。依据《特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，由市市场监管局牵头，市公安局、市总工会等部门组成湖北省武汉市“12·3”电梯一般事故调查组，并报市政府。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生相关单位及设备概况

　　（一）事故发生相关单位情况

　　1.武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司是事故发生单位，成立于2007年6月21日，统一社会信用代码（PS：略），公司注册地址为武汉市洪山区卓刀泉村1栋-1-2层E号，法定代表人熊勇，经营范围：物业服务；土石方工程，园林绿化工程施工。

　　2.湖北升达莱孚电梯有限公司是电梯的维保单位，成立于2005年7月15日，统一社会信用代码（PS：略），注册地址为武汉市洪山区鲁磨路6号华中科技大学紫菘教师公寓C幢1602号，法定代表人黄伟，经营范围：电梯及零配件销售；安防工程设计、施工；乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修、技术服务、技术咨询。该公司取得电梯安装（含修理）核准证，证书编号为TS3342203-2023，有效期至2023年12月7日。该公司于2019年6月18日与武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司签订《电梯维保合同》（合同编号：SD-JF2019051802），合同有效为2019年7月15至2021年7月14日。

　　（二）发生事故设备的情况

　　事故电梯位于东湖高新区熊家嘴路八一花园小区D2栋2单元1#井道。事故电梯为曳引驱动乘客电梯，制造单位为上海永大电梯设备有限公司，产品型号为e’IO-P，制造时间为2013年7月5日，产品编号为3U57125。该电梯的基本参数：额定载重量1000kg、额定速度2.0m/s、层门站数34层34站34门，提升高度为104.5m，控制方式为并联，设备代码为30104201192014060077，使用登记证编号为“梯11鄂AZSVVS（14）”。

　　武汉市特种设备监督检验所于2020年7月13日对事故电梯进行了定期检验，检验结论为“合格”（检验报告编号：2020-TDD40156），下次检验日期为2021年7月。

　　武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司依据《特种设备使用管理规则》和公司制定的《电梯运行管理制度》对八一花园小区电梯进行日常检查和安全管理。湖北升达莱孚电梯有限公司依据《电梯维护保养规则》和签订的《电梯维保合同》要求对八一花园小区电梯进行维护保养。经查阅维保记录，最近一次维保作业时间为2020年11月23日，作业类型为半月保，最近一次季度保时间为2020年9月23日。

　　二、事故发生过程及应急救援情况

　　（一）事故发生过程

　　2020年12月3日上午7时3分左右，D2-2单元2919室住户余某（伤者）乘坐电梯下楼，事故电梯抵达29层后，余某走进轿厢并按下选层按钮，此时轿厢内选层面板、照明灯、监控视频正常，电梯内仅余某一人。7时3分30秒，电梯轿门正常关闭，开始向下运行，7时3分54秒电梯运行出现异常，乘客站立不稳，跌倒在轿厢壁旁边，7时3分58秒电梯内视频监控信号中断，电梯厅门面板一直显示为16楼，随后电梯轿厢坠落蹲底，轿厢内乘客受伤。

　　（二）应急救援情况

　　事故发生后，伤者余某通过轿厢内五方对讲装置向物业值班室报警，武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司相关人员接到报警后立即赶赴事故现场，同时电话通知湖北升达莱孚电梯有限公司维保负责人。武汉市963333电梯应急救援服务平台于7时08分接群众反映电梯困人报警电话，立即实施调度，通知湖北升达莱孚电梯有限公司实施救援。7点21分许，物业管理公司和维保单位相关人员救出伤者，送至武汉市第三医院光谷院区救治。经初步诊断为全身多处骨折，于当日进行手术并送到重症病房治疗，12月24日转到骨科普通病房康复治疗至今。

　　（三）事故报告情况

　　事故救援期间，武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司、湖北升达莱孚电梯有限公司相关负责人和社区民警先后赶到现场，并向街道安全部门报告了事故情况。

　　三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡

　　重伤一人。伤者余某某,男，33岁，系该八一花园小区XX室住户，身份证：（PS：略）。

　　（二）设备损坏

　　电梯曳引钢丝绳、轿厢、重量平衡装置、限速器张紧轮、缓冲装置等基本被损坏。

　　（三）直接经济损失情况

　　截止目前直接经济损失约70万元。其中，已支付抢救治疗费约50余万元；设备损坏约20万元。伤者后期治疗费用和赔偿费用尚未计算。

　　四、事故原因及性质

　　（一）现场事故技术分析和调查情况

　　1.现场事故技术分析。

　　技术专家组对事故现场和设备进行了勘验、检查并出具事故技术分析报告，结论如下：

　　电梯运行过程中，曳引钢丝绳张力不均，发生径向跳动磨损和挤压挡绳装置，脱槽并持续磨损和挤压挡绳装置及吊板，导致一侧吊板被钢丝绳磨穿，轿顶反绳轮发生倾斜，钢丝绳全部从轿厢反绳轮脱落，造成轿厢坠落，是本次事故的直接原因。轿厢坠落时，由于安全钳楔块表面存在的不明污垢及未调整到位等原因，导致安全钳制动力不足，不能有效制停轿厢，造成事故进一步扩大、乘客受伤。

　　2.调查情况

　　（1）武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司建立有《电梯运行管理制度》，包含《电梯岗位责任制》、《电梯安全操作规程》、《电梯日常检查和维护安全操作规程》、《电梯事故与故障的应急措施和救援预案》等安全管理制度。

　　（2）电梯日常安全管理情况。武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司总经理邓某负责公司全面管理工作；区域项目部负责区域物业管理，经理郝某；八一花园项目部具体负责小区物业管理，负责人芦某；水电工程部负责小区电梯的安全管理，负责人鲍某，电梯安全管理员付某。经查，工程部负责人鲍某未按照管理制度要求开展电梯安全管理人员安全教育培训、对本单位电梯使用管理状况检查不到位；安全管理员付某未按规定对电梯维护保养工作进行监督，未按要求对维保作业记录进行签字确认，日常巡查中未发现电梯运行过程中的异常情况。

　　（3）湖北升达莱孚电梯有限公司建立有《岗位职责制》、《湖北升达莱孚电梯有限公司职工守则》、《2020年工程部人员绩效考核（试行）》、《电梯维保人员管理制度》等安全管理制度，制定了2020年八一花园小区《电梯保养计划表》。

　　（4）电梯维护保养情况。湖北升达莱孚电梯有限公司总经理黄某负责公司全面管理工作；维保部负责电梯维护保养工作，维保部经理倪某；质量安全部负责公司质量和安全工作，质量安全部经理包某；事故电梯维保人员吴某、陈某。维保部对维保记录审核不严，未发现和纠正维保作业不规范的行为；质量安全部对维保记录审核不严，未能提供现场维保质量检查的相关记录；维保人员吴某、陈某未按照规范对电梯实施定期保养，维护保养不到位，未处理电梯底坑严重积水、曳引钢丝绳张力不均、挡绳装置磨损、钢丝绳运行脱槽且4号绳槽油腻严重、安全钳动作制动力不足等严重隐患，且维保记录未经使用单位电梯安全管理员签字确认。

　　（5）现场作业人员持证和培训情况。

　　吴某：持有特种设备作业人员证，作业项目代号T2，证件编号（PS：略），有效期为2017年12月28日至2021年12月28日，参加2020年度湖北升达莱孚电梯有限公司内部安全技术培训。

　　陈某：持有特种设备作业人员证，作业项目代号T1，证件编号：（PS：略），有效期为2017年12月4日至2021年12月4日，参加2020年度湖北升达莱孚电梯有限公司内部安全技术培训。

　　付某：电梯安全管理员，持有电梯安全管理员证，证件编号：（PS：略），有效期截至2021年11月7日。未见相关安全培训记录。

　　（二）事故原因

　　1.事故直接原因和间接原因

　　湖北升达莱孚电梯有限公司电梯维保人员吴某、陈某未按规范进行维护保养，未处理电梯底坑严重积水、曳引钢丝绳张力不均、挡绳装置磨损、钢丝绳运行脱槽且4号绳槽油腻严重、安全钳动作制动力不足等严重安全隐患，且维保记录未经使用单位电梯安全管理员签字确认，是本次事故的直接原因。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司内部质量管理混乱，维保部对维保记录审核不严，未发现和纠正维保作业不规范的行为；质量安全部对维保记录审核不严、现场维保质量检查不到位，未能发现和纠正维保作业不规范的行为以及电梯存在的安全隐患，是本次事故的间接原因。

　　武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司未严格履行电梯安全使用主体责任，未按规定对电梯安全管理人员进行安全培训，未对电梯维护保养工作进行监督并按要求对维保作业报告进行签字确认，且日常巡查不严，未发现电梯运行过程中的异常情况，是本次事故的间接原因。

　　2.事故的主要原因和次要原因。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司内部质量管理混乱，对维保记录审核不严、现场维保质量检查不到位，未发现和纠正电梯维保工作中存在的不规范行为以及电梯存在的安全隐患；电梯维保人员未按安全技术规范进行电梯维护保养，未发现并处理电梯存在的严重安全隐患，是导致事故的主要原因。

　　武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司未严格履行电梯安全使用主体责任，对维保单位维保工作监督不力、安全培训教育不落实、日常巡查检查落实不严，是导致事故的次要原因。

　　（三）事故性质。调查组认定，这是一起电梯维保不到位、使用管理不善引发的特种设备一般事故。

　　五、责任认定与处理建议

　　（一）责任认定

　　1.对相关单位的责任认定

　　依据《特种设备安全法》规定，湖北升达莱孚电梯有限公司对其维保的电梯安全性能负责。该公司内部质量管理混乱，对维保记录审核不严、现场维保质量检查不到位，未发现和纠正电梯维保工作中存在的不规范行为以及电梯安全隐患；电梯维保人员未按安全技术规范进行电梯维护保养，未发现并处理电梯存在的严重安全隐患，应对本次事故负主要责任。

　　依据《特种设备安全法》规定，武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司对电梯使用安全负责。该公司执行《电梯运行管理制度》不严，对维保单位维保工作监督不力、安全培训教育不落实、电梯使用日常检查落实不严，应对本次事故负次要责任。

　　2.对相关人员的责任认定。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司电梯维保组长陈某，负责事故电梯的维保工作，未能严格按照安全技术规范要求开展维保作业，维保作业不到位，未发现并处理电梯存在的严重安全隐患，应对本次事故负主要责任。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司电梯维保员吴某，负责事故电梯的维保工作，未能严格按照安全技术规范要求开展维保作业，维保作业不到位，未发现并处理电梯存在的严重安全隐患，应对本次事故负主要责任。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司维保部经理倪某，负责公司的维保工作，对维保记录审核不严，未能发现和纠正维保人员维保不规范的行为，对本次事故负次要责任。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司质量安全部经理包某，负责公司质量和安全工作，对维保记录审核不严、现场维保质量检查不到位，未能发现和纠正维保人员维保不规范的行为以及电梯存在的安全隐患，对本次事故负次要责任。

　　湖北升达莱孚电梯有限公司总经理黄某，落实质量安全管理制度不严，应对本次事故负管理责任。

　　武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司电梯安全管理员付某，未严格执行《电梯运行管理制度》，电梯日常管理履职不到位，对维保单位维保工作监督不力、电梯使用日常检查落实不严，应对本次事故负次要责任。

　　武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司工程部负责人鲍某，对八一花园小区电梯安全管理负责，安全培训教育不落实，未能发现和纠正电梯安全管理员安全管理制度落实不到位问题，对本次事故负次要责任。

　　武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司总经理邓某，落实特种设备安全管理制度不严，对本次事故负管理责任。

　　（二）处理建议

　　1.东湖高新区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十条规定，对事故负有责任的湖北升达莱孚电梯有限公司、武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司处以罚款；

　　2.东湖高新区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十一条第一项规定，对事故发生负有责任的湖北升达莱孚电梯有限公司主要负责人黄某、武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司主要负责人邓某处以罚款；

　　3.东湖高新区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十二条规定，提请吊销湖北升达莱孚电梯有限公司维保作业人员陈某、吴某特种设备作业人员证，提请吊销武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司安全管理人员付某电梯安全管理员证；

　　4.东湖高新区市场监督管理局责成湖北升达莱孚电梯有限公司、武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司依据本单位相关安全管理制度对有关责任人员给予处分和处理，并将处理结果以书面形式报东湖高新区市场监督管理局。

　　六、预防措施和整改意见

　　为了贯彻落实国家特种设备的有关法律法规，切实保证电梯的安全运行，提出如下预防措施和整改意见，整改未完成前，特种设备不得使用。

　　（一）湖北升达莱孚电梯有限公司要深刻汲取事故教训，深化安全生产责任制，举一反三，在全公司开展全员安全教育和安全技术培训，提高全员安全生产意识、质量意识，要警钟长鸣，时刻绷紧安全生产弦。

　　（二）湖北升达莱孚电梯有限公司要对本公司维保的电梯全面进行检查，特别要针对事故原因，对重点部位、重点安全性能进行重点检查，对发现的安全隐患要立即整改，要建立电梯安全隐患排查治理机制，确保安全隐患严格整治到位。

　　（三）湖北升达莱孚电梯有限公司应进一步完善并严格执行特种设备安全管理制度，切实落实岗位责任制，强化内部质量管理，加强安全技术培训，规范电梯维保作业行为，持续提高电梯维保质量水平。

　　（四）武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司应对本公司所有在用电梯进行全面检查，发现隐患并及时整改，要开展经常性电梯隐患排查治理工作，严格落实特种设备日常巡查、维护保养、定期检验等制度，保证电梯使用安全可靠。

　　（五）武汉新金谷嘉丰物业管理有限责任公司要针对事故进一步完善电梯日常巡查制度，隐患排查制度，深入开展安全管理人员培训教育，提高全员安全生产意识，确保电梯安全平稳运行。

　　（六）东湖高新区市场监管局要加强对八一花园小区的监督检查，将其列为重点监管使用单位，并在全区开展整治，以案说法，切实做好辖区内特种设备的监管工作，督促使用管理单位落实企业主体责任，完善落实各项特种设备安全管理制度，做好特种设备使用管理、维护保养和应急救援工作，对发现的严重违法行为坚决立案查处，确保特种设备使用安全。

　　武汉市“12·3”电梯一般事故调查组

　　2021年1月28日