北京中湾建设有限公司“5·17”一般生产安全事故调查报告

唐圈圈

2021年5月17日7时许，北京中湾建设有限公司在石景山区五里坨石府路3号院16号楼4单元装修施工时，发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡。此起事故直接经济损失约为100万元。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区应急管理局、区公安分局、区人力社保局、区总工会组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）石府路3号院16号楼房屋装修及分包合同情况

　　石府路3号院原为石景山区五里坨建设组团二1602-074地块R2二类居住用地（A-#住宅楼等20项）工程（以下简称“074地块”）。该工程2018年8月9日取得建筑施工工程许可证（编号[2018]施[石]建字0027号，11007201808090201）,2021年1月29日完成工程竣工验收备案，备案编号0083石竣2021（建）0006号。

　　该工程验收竣备后，建设单位将石府路3号院16号楼部分房屋交付购房业主，北京中湾建设有限公司（以下简称“北京中湾公司”）市场部为承揽装修业务，分别找到购房业主洽谈，最终16号楼内有10余户（1单元、3单元、4单元、5单元）业主同意将房屋交于北京中湾公司改造装修，并签订了定制工程施工协议，进行房屋装修质量提升施工。施工内容为完成购房业主房屋定制工程、户内装修质量提升。

　　2021年3月1日北京中湾公司同东阳市富海建筑劳务有限公司（以下简称“东阳富海公司”）签订了劳务分包合同，工程名称为石府路3号院，分包范围：A-16#住宅楼户内装修质量提升，劳务作业内容：包括承包范围内的拆除、拆除墙体后的临边防护、新增砌筑工程、隔墙板工程、管道包封砌筑及抹灰、新增地面浇筑压光工程、更换地砖、石材、更换壁纸等工程（具体以实际拆改方案施工）；所承包范围内的放线测量、脚手架的搭拆、材料的现场运输及二次搬运等。

　　2021年3月初，北京中湾公司前期工作准备完成后进场开始施工作业，事故发生时在进行16号楼地下一层至地下三层的拆改工作。

　　（二）16号楼电梯验收管理情况

　　16号楼共有5个单元5部电梯，5部电梯分两批于2020年11月30日、12月28日经北京市特种设备检测中心检验合格，出具了电梯监督检验报告，4单元电梯编号为19G013605。2021年1月8日，电梯安装单位北京日立电梯工程有限公司将16号楼5部电梯移交总包单位使用管理。因16号楼所在工程项目于1月29日已完成验收竣备，同时16号楼购房业主房屋装修改造需要使用电梯。装修单位北京中湾公司2021年3月份进入装修现场后，于3月5日同总包单位办理了电梯移交单（16号楼室内电梯5部），将5部电梯管理使用交于北京中湾公司。北京中湾公司安排专人每日使用电梯钥匙开启电梯门，并由电梯员在轿厢内操作电梯配合施工人员运送材料。

　　（三）事故单位概况

　　北京中湾公司，法定代表人张向洪，住所位于北京市通州区光华路5号2幢3层312室，公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91110112MA018EYA86，公司自2017年10月30日成立，注册资本10000万元，经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；房地产开发；物业管理等。该单位拥有建筑装修装饰工程专业承包贰级等资质。

　　东阳富海公司，法定代表人吴群群，住所位于浙江省东阳市佐村镇石桥村，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码9133078377437871XG,注册资本1280万元，经营范围：建筑劳务分包等。该单位拥有施工劳务分包不分等级，模板脚手架专业承包不分等级资质。

　　（四）现场勘验情况

　　经现场勘验，事故地点位于石景山区五里坨石府路3号院16号楼4单元地下一层。4单元设有一部电梯，该部电梯外呼被拆除，死者所使用的是4单元地下一层电梯。经询问相关人员证实，事发时电梯停留在地上一层位置，且电梯员未上岗，死者坠落位置位于地下三层电梯井底部（坠落高度约8米）。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2021年5月17日6时30分许，东阳富海公司在石府路3号院16号楼地下三层仓库处，召开班组晨会。班组长王**按照小组分工，分别安排施工人员具体工作，齐**被安排在16号楼内进行墙面维修及部分楼层的拆改工作。

　　6时50分左右晨会结束，工人分别前往自己所在施工区域，史**行进到4单元地下一层楼梯口位置时，看见齐**用手扒开负一层电梯门欲擅自使用电梯，由于电梯轿厢不在本层位置，齐**不慎掉落至负三层井道内（高度约8米）。

　　事故发生后，现场有关人员立即拨打120并组织救援，120医务人员现场对齐**开展了救治，后经抢救无效死亡。区应急管理局接报后立即通知相关单位有关人员赶赴现场开展事故调查工作。

　　伤亡人员基本情况：

　　死者：齐**，男，**岁，户籍地：河北省******。

　　三、事故的原因及性质

　　通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人员，查明了此次事故原因。

　　（一）事故的直接原因

　　齐**用手扒开16号楼4单元地下一层电梯门使用电梯（非正常状态下）时，由于电梯轿厢不在本层位置，致使齐**从负一层电梯井坠落至地下三层。

　　（二）事故的间接原因

　　1.北京中湾公司

　　（1）未签订安全管理协议

　　北京中湾公司将A-16#住宅楼户内装修质量提升工程劳务分包给东阳富海公司，未与东阳富海公司签订专门的安全生产管理协议，且未在合同中约定各自的安全生产管理职责。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

　　（2）电梯安全管理不到位

　　经查，北京中湾公司未制定相应的电梯管理规定，接收16号楼5部电梯后，安排人员将16号楼内电梯外呼拆除。该公司对工人使用非正常状态下电梯的违章行为未能采取有效的管理措施，对施工现场电梯管理不到位。

　　（3）施工现场监管不到位

　　经查，北京中湾公司在石府路3号院装修项目中安排2名管理人员，未明确管理人员的安全管理职责，施工现场管理混乱。未按规定配备专职安全管理人员，对施工现场进行经常性检查，未能发现或制止在装修期间施工人员使用电梯钥匙或外力打开电梯门擅自使用的违章行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款和《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十一条第（二）项的规定。

　　（4）未按规定进行安全教育培训

　　经查，北京中湾公司未对劳务公司施工人员开展安全生产教育培训，未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款的规定。

　　2.东阳富海公司

　　（1）安全检查不到位

　　东阳富海公司未根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未如实记录安全检查情况。经查，该公司的项目负责人长期不在石府路3号院施工现场，专职安全员每周对上述项目巡检一次，现场班组长未能及时发现并制止齐**使用没有安装外呼电梯的行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款的规定。

　　（2）安全教育培训不到位

　　经查，东阳富海公司对施工人员安全教育培训不到位，未能保证齐**具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未告知在施工现场电梯处于非正常状态下的危险因素及防范措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四十一条的规定。

　　（3）安全生产责任制、规章制度不健全

　　东阳富海公司未建立安全生产责任制、安生生产检查制度、生产安全事故隐患排查治理制度等。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款和《北京市安全生产条例》第十八条的规定。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任单位的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单位应承担的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）北京中湾公司存在未签订安全管理协议、电梯安全管理不到位、施工现场监管不到位、未按规定进行安全教育培训等问题。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款、第四十三条第一款、第四十六条第二款和《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十一条第（二）项的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由石景山区应急管理局给予25万元罚款的行政处罚。

　　（二）东阳富海公司存在安全检查不到位、安全教育培训不到位、安全生产责任制、规章制度不健全等问题。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第四十三条第一款和《北京市安全生产条例》第十八条的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由石景山区应急管理局给予20万元罚款的行政处罚。

　　五、预防事故发生的措施

　　（一）北京中湾公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任,加强对安全生产相关法律法规的学习，提高安全生产工作的认识，完善本单位安全生产相关规章制度。

　　（二）北京中湾公司要加强对发包项目的安全管理，要与分包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中约定各自的安全生产管理职责,要对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　（三）北京中湾公司要加强对施工现场的安全管理，特别是对特种设备及特种作业人员的管理，要制定相应的管理制度，明确责任人员及责任范围,要按照法规要求配备专职安全管理人员，认真落实安全检查规章制度，及时发现和消除各类安全隐患，确保各项安全措施落到实处。

　　（四）北京中湾公司要按照法规要求开展从业人员的安全教育培训，并建立考核制度,要对安全生产教育、培训和考核情况进行记录，并按照规定的期限保存。未经安全生产教育和培训合格的人员不得上岗作业。

　　（五）东阳富海公司要严格进行安全生产检查工作，并认真做好检查记录，对发现的安全隐患及时进行整改，不能及时整改的，要落实责任人员、整改期限等措施，有效的消除日常作业的各类安全隐患。

　　（六）东阳富海公司要加强对从业人员的安全教育培训，提高人员的安全生产意识,要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　（七）东阳富海公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《北京市安全生产条例》等法规规定，依法制定安全生产责任制及各项安全生产规章制度，明确安全管理责任，督促各项安全管理职责的有效落实。

　　                        石景山区政府“5·17”事故调查组

　　                                 2021年9月10日