湖南燊德电梯工程有限公司“6·12”电梯挤压一般事故调查

安安全全

湖南省湘潭市湖南燊德电梯工程有限公司“6·12”电梯挤压一般事故调查报告

一、事故基本情况

2019年6月12日16时23分，湘潭市岳塘区湘银纳帕溪谷住宅小区发生一起电梯挤压事故，造成电梯维保人员颜超死亡，事故电梯3楼层门绳轮在救援过程中损坏。

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故电梯使用单位和维保单位情况

1.湖南湘银物业服务有限公司湘潭分公司

湖南湘银物业服务有限公司湘潭分公司（以下简称“湘银物业”），成立于2010年04月02日，统一社会信用代码91430300553020116Q，负责人王怡骅，营业场所在湘潭市岳塘区芙蓉路11号，经营范围为“物业管理；五金交电、建材、化工产品的销售”。该公司负责湘银纳帕溪谷小区物业管理，是该小区的电梯使用单位和事故的发生单位。

胡德田，湘银物业电梯安全管理员，负责纳帕溪谷小区电梯安全管理工作，持有电梯安全管理项目特种设备作业人员证，证件编号4303211982****1530，有效期自2018年2月6日起至2022年2月6日止。

2.湖南燊德电梯工程有限公司

湖南燊德电梯工程有限公司（以下简称“燊德公司”），成立于2018年5月18日，统一社会信用代码是91430300MA4PKKC23D，注册地址为湘潭市岳塘区河东大道28号5栋（隆锦大厦）2单元222号，法定代表人谭清文。2018年12月12日，燊德公司与湘银物业与签订了《电梯维护保养合同》，约定由燊德公司在2019年1月1日至2019年6月30日期间负责纳帕溪谷小区91台电梯的维护保养工作。燊德公司持有湖南省市场监督管理局核发的特种设备安装改造维修许可证，证书编号为TS3343288-2022，获准从事B级曳引与强制驱动电梯、自动扶梯与自动人行道、其他类型电梯的安装、修理，证书有效期自2018年10月29日至2022年10月28日。经查，该企业满足基本许可条件，其电梯安装修理资质合法有效。

颜赛彪，燊德公司聘请的电梯维保人员，持有电梯机械及电气安装维修项目特种设备作业人员证书，证书编号4303041989****3779，有效期自2016年6月8日起至2020年6月7日止。2019年2月与燊德公司签订劳务合同，负责纳帕溪谷小区电梯的维保工作。颜赛彪从2019年2月开始教授颜超（颜赛彪堂兄）电梯维保作业，一起承担纳帕溪谷电梯维保任务，从燊德公司发给自己的劳动报酬中分一部分给颜超。

颜超，颜赛彪所带学徒，本次事故中的死者，无特种设备作业人员证，未与燊德公司签订劳务合同。

（二）发生事故设备情况

设备名称：曳引驱动乘客电梯

设备地点：湘潭市岳塘区湘银纳帕溪谷三期1栋1单元右台

设备型号：MCA-825-CO150

出厂编号：12G021003

设备代码：311043030020170743

使用登记证编号：梯11湘C00908（17）

额定载重量：825kg

额定速度：2.50m/s

层站数：31层/31站/31门（含-1楼）

控制方式：并联

制造单位：日立电梯（中国）有限公司

使用单位：湖南湘银物业服务有限公司湘潭分公司

维保单位：湖南燊德电梯工程有限公司

检验单位：湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院

事故发生前基本状况：电梯于2018年经湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院检验，并于10月8日取得检验结论为“合格”的检验报告，在事故发生前处于定期检验有效周期内，且运行正常。经查，检验机构对该电梯的检验工作合法合规。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年6月11日，燊德公司员工颜赛彪接到湘银物业工作人员电话，得知纳帕溪谷三期2栋1单元右台电梯（以下简称“故障电梯”）需要维修。当天下午17:00左右，颜赛彪带颜超维修该电梯，但未修好。2019年6月12日颜赛彪带颜超继续维修故障电梯。颜赛彪检查发现故障电梯一直显示称重故障，经电话报告请示谭清文后，决定将故障电梯称重传感器与当时无故障且正常运行的纳帕溪谷三期1栋1单元右台电梯（即发生事故的电梯，以下简称“事故电梯”）的称重传感器对调，以确定故障电梯的称重传感器是否存在问题。

当天下午，颜赛彪、颜超在均未穿戴安全帽等劳动保护用品的情况下，将故障电梯称重传感器拆下来，于16时左右从地下室（负1楼）走到事故电梯负1楼候梯处，颜赛彪让颜超去操作事故电梯控制轿厢下行到合适位置，方便其在井道底坑去调换称重传感器，其本人在事故电梯负1楼候梯处等待。16时21分，颜超独自乘坐事故电梯到达3楼，并在轿厢内按下2楼按钮后走出轿厢，在电梯按指令下行到2楼后，用三角钥匙打开事故电梯3楼层门，在未按规定正确操作电梯紧急停止开关和检修开关，也未设置电梯层门顶门器的情况下进入轿顶，3楼层门随后关闭，电梯处于正常工作状态。16时23分，电梯上行，颜超被挤压在轿顶与4楼层门地坎之间，电梯随即停止运行。颜赛彪在负1楼候梯处听到颜超发出惨叫声，于是打开事故电梯负1楼层门朝上方查看情况，看到电梯轿厢停在3、4楼间，有血液往下滴。随后颜赛彪到4楼打开事故电梯层门，看到颜超头部和上半身被挤压在4楼层门地坎下方护脚板与轿顶之间，身上很多血，呼叫和触摸都没有反应。（事故现场情况见附件《事故现场示意图》）

（二）应急救援情况

事故发生后，颜赛彪于16时25分打电话报告燊德公司法定代表人谭清文。谭清文17时左右到达事故现场，尝试将颜超拉扯出来，但拉不动，17时14分向“120”呼救。湘潭市第一人民医院120救护车于17时36分到达现场，确认颜超已经死亡，于18时39分撤离。谭清文继续组织人员以拆除导靴、盘车等方式试图把颜超遗体弄出来，未果。

18时21分，有群众用1867022****手机拨打110报警。18时25分，有群众用1517327****手机拨打119报警。湘潭市消防支队特勤中队于18时36分到达现场，于18时44分破拆事故电梯3楼层门，但是也没有能把颜超遗体弄出来。

19时前后，市公安局岳塘分局、市市场监管局、市应急管理局、建设路街道等单位工作人员先后赶到事故现场，指挥事故电梯制造单位、维保单位、使用单位相关工作人员盘车。21时左右，颜超遗体被移出并送殡仪馆。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡，死者颜超，男，33岁，身份证号（略）。

（二）设备损坏情况

救援过程中事故电梯3楼层门绳轮损坏。

（三）直接经济损失情况

事故造成出诊费、抚恤费、丧葬费、死亡赔偿费、电梯修复费及其他事务性费用等直接经济损失共计92.4万元。

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

颜超违章作业。颜超违反燊德公司《曳引电梯维修保养作业指导书》关于“作业前穿戴工作服、工作帽、安全带、安全鞋”“不允许在轿顶和地坑二处以上同时作业”“由候梯厅上轿厢上面的方法”等规定，没有穿戴任何劳保用品进入轿顶作业，进入轿顶时没有正确操作电梯紧急停止开关和检修开关，使电梯在其作业时仍处于正常运行状态，导致电梯上行时被挤压致死。

2.间接原因

（1）颜赛彪私带学徒、作业安排不当。颜超未取得电梯维修项目《特种设备作业人员证》，不具备从事电梯维保工作资格。颜赛彪擅自带领颜超与自己共同承担燊德公司安排给自己的维保工作任务，未带颜超与燊德公司签订劳动合同，未带颜超参加燊德公司组织的安全教育培训，使颜超仅与自己形成事实上的师徒关系、雇佣关系；在作业过程中未执行燊德公司《曳引电梯维修保养作业指导书》关于“作业前穿戴工作服、工作帽、安全带、安全鞋”的规定，也未要求颜超执行该规定；明知颜超没有《特种设备作业人员证》，不能单独作业，仍安排颜超独自操作电梯。

（2）燊德公司未落实安全管理责任。2019年5月，原负责纳帕溪谷小区三期32台电梯维保任务的维保人员段闯休假，该公司安排已经有59台电梯维保工作任务的颜赛彪接手这32台电梯的维保工作，使颜赛彪维保任务达到91台，明显超出1个维保人员的工作量。公司负责人在知道颜赛彪带了非本公司聘用人员从事本单位维保工作后，未对其资质进行审查，未与其签订劳动合同，未安排其进行上岗前的安全教育培训。公司对颜赛彪进行了相关安全教育培训，但是在得知颜赛彪带颜超一起开展电梯维保作业后，未对颜超进行安全教育培训，并且在颜赛彪进行电梯维保工作期间，对颜赛彪、颜超从未领用公司劳保用品问题未做任何处理，对颜赛彪、颜超现场作业行为没有进行有效管理。

（3）湘银物业未对电梯维保工作进行有效监督管理。未按照《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）的要求设置安全管理机构、制定电梯应急专项预案。该公司其持证电梯安全管理人员胡德田对经常来进行维保、检修作业的颜超是否持证未进行查验，未纠正和制止其违章行为。

3.主要原因

（1）颜超无证作业、违章作业、劳动保护缺失。

（2）颜赛彪安全意识淡薄，作业安排不当。

（3）燊德公司生产安全管理责任落实不到位。

4.次要原因

湘银物业对电梯维护保养的监管管理责任落实不到位。

（二）事故性质

经事故调查组调查、分析、取证，该事故属于违章作业造成的事故，为电梯挤压一般责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）事故相关单位责任认定及处理建议

1.燊德公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任。经查该公司使用无电梯维修项目特种设备作业人员证的人员从事电梯维护保养工作，未对其进行必要的安全教育和技能培训，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款“特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训”。建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条、第九十条对该公司予以处罚。

2. 湘银物业电梯维护保养监管责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任。经查该公司未设置特种设备安全管理机构，未制定电梯应急专项预案，未查验维保人员颜超特种设备作业人员资格，未纠正和制止其违章行为，在事故发生后未采取措施组织抢救，未按规定及时向有关部门报告。该公司违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十六条、第六十九条和《特种设备使用管理规则》2.2“特种设备使用单位主要义务”第（6）项“对特种设备作业人员情况进行检查，及时纠正违章作业行为”、第（8）项“制定特种设备事故应急专项预案，定期进行应急演练；发生事故及时上报，配合事故调查处理等”的规定，建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十三条的规定予以处理。

（二）事故相关人员责任认定及处理建议

1.颜超违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条第一款“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作”的规定，无证作业、违章作业，对本次事故负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.颜赛彪安排无证人员颜超从事电梯维修作业，带领颜超违章作业，对本次事故负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备作业人员监督管理办法》第二十一条的规定，建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条和第九十六条规定，吊销其特种设备作业人员资格，自吊销作业人员资格之日起三年内，负责特种设备安全监督管理的部门不予受理其新的许可申请。

3.谭清文作为燊德公司主要负责人，未依法履行安全管理职责，对本次事故负主要管理责任，建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条予以处理。

4.陈艳冰作为湘银物业主要负责人，未设置本单位特种设备安全管理机构，未组织制定电梯事故专项应急预案，事故发生后未及时向应急管理部门、特种设备安全监管部门报告，对本次事故负监管责任，建议湘银物业按公司有关规定对其进行处理。

5.胡德田作为湘银物业电梯安全管理员，履职不到位，未及时查验经常来纳帕溪谷进行电梯维保作业的颜超的特种设备作业人员证，未纠正和制止其违章行为，对本次事故负监管责任，建议由湘银物业按公司有关规定对其进行处理。

七、预防措施与整改建议

为认真吸取事故教训，防范和杜绝类似事故再次发生，现提出以下预防措施和整改措施：

（一）消除事故电梯安全隐患。湘银物业要对事故电梯层门进行修复，对电梯进行全面检查，消除安全隐患，向电梯检验检测机构申请定期检验，经检验合格后，方可重新投入运行。

（二）落实电梯使用管理责任。湘银物业及全市各电梯使用单位要认真吸取事故教训，对照《特种设备安全法》《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）的要求设置特种设备管理机构，明确机构及有关责任人职责，要认真监督签约电梯维保单位的维保工作，要根据实际情况修订电梯应急专项预案，在预案应中明确相关负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地的市场监管部门和应急管理部门报告。

（三）强化电梯施工安全管理。燊德公司及全市各电梯施工单位要认真吸取事故教训，对照《特种设备安全法》《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）《特种设备生产和充装单位许可规则》（TSG 07-2019）的要求组织开展本单位电梯施工项目安全自查自纠。要吸取本次事故教训，重点加强对本单位电梯作业人员的安全教育和技能培训，切实提高作业人员安全意识和操作技能，确保电梯作业人员具备必要的安全作业知识，需持证的作业人员要做到持证上岗；要督促作业人员克服麻痹思想，严格遵守安全作业相关规章制度规定，落实维保期间现场安全防护措施，尤其是针对作业空间狭小、安全风险较大的项目，要强化技术指导和监督，保证施工安全，防止类似事故再次发生。

（四）加强电梯安全监管。各特种设备安全监管部门要结合本次事故认真开展电梯安全专项治理，督促各电梯使用管理单位切实履行电梯安全管理主体责任，督促各电梯生产单位加强作业人员安全教育培训，落实现场施工安全防护措施，依法依规开展电梯施工作业。发现违法违规行为，要依法严肃查处。

附件：

事故现场示意图

调查组成员名单

姓  名	单  位	签  名
肖河泓	市市场监管局
傅腊辉	市应急局
邹  谦	市总工会
龚彩霞	市市场监管局
程  军	市公安局
刘大波	市市场监管局
徐美玉	市市场监管局
彭赞明	岳塘区市场监管局