湖南娄底冷水江市“5·8”高处坠落事故调查报告

安安全全

南协和建设有限公司冷水江新天地二期建设工程“5·8”高处坠落事故调查报告

2014年5月8日17时40分左右，湖南协和建设有限公司冷水江新天地二期建设工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币100万元。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定和《冷水江市人民政府关于同意成立湖南协和建设有限公司“5·8”高处坠落事故调查组的批复》，依法成立了由冷水江市安监局颜松柏局长任组长，市安监局副局长童祥云、市监察局副局长张熊任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市住建局和市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院参加。

调查组依法按程序对事故进行了调查，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，初步查明了事故的经过、人员伤亡情况、事故原因及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现报告如下。

一、事故概况

（一）企业名称：

1、总承包施工单位：湖南协和建设有限公司（以下简称协和公司）

2、项目开发单位：娄底汇德房地产开发有限公司（以下简称娄底汇德公司）

3、监理单位：湖南省华誉建设工程管理有限责任公司（以下简称华誉监理公司）

（二）事故发生时间：2014年5月8日17时40分左右

（三）事故发生地点：湖南协和建设有限公司新天地二期建设工程二楼电梯井口

（四）事故性质：责任事故

（五）事故类别：高处坠落事故

（六）事故死亡情况：死亡1人

（七）事故直接经济损失：100万元

二、事故相关单位概况

（一）总承包施工单位基本情况

协和公司是由原冷水江市第一建筑工程公司改制后成立的，成立于1968年，经湖南省建设厅审定为房屋建筑工程施工总承包贰级施工企业，法人代表王卫军。公司拥有注册资金2130万元，注册号：431381000008569，施工许可证号:43250220131113010119，安全生产许可证号：（湘）JZ安许证字〔2005〕000927-02（4），主要承担单项建安合同额不超过企业注册资金五倍的房屋建筑工程。公司现有从业人员1600余人，各类工程技术人员400余人，其中项目经理、一级、二级建造师、全国建造师38人。

该公司于2013年7月与娄底汇德公司签订建设施工合同，成立了新天地（二期）建设工程项目经理部和安全管理机构，任命刘跃峰为项目经理，黄平章、杨七星等2人为专职安全员。

（二）总发包业主单位基本情况

娄底汇德公司成立于2013年5月3日，法人代表郭敏人，监事伍培良，公司拥有注册资本800万元，注册号：431381000016027。主要经营房地产开发。新天地二期建设工程（汇德公馆）位于冷水江市新城路与锑都中路交汇处西南角，总投资4800万元，于2013年12月24日封顶，2014年4月29日通过了主体工程验收。公司住址：冷水江市锑都中路（新天地大厦五楼裙楼）。

（三）监理单位基本情况

华誉监理公司于1997年12月经建设部批准成立的工程建设监理公司，具有甲级监理资质。主要经营建筑工程管理和咨询。公司拥有注册资金300万元，营业执照证号：430100000041469，安全生产许可证号：（湘）JZ安许证字〔2005〕000935。法人代表刘金初。成立了项目监理部，总监罗振海，负责新天地二期建设工程项目施工阶段全过程监理工作。

三、工程项目基本情况

新天地二期建设工程，位于冷水江市锑都中路与新城路相交西南处（新天地后），总建筑面积26000m2，总投资4800万元，建1栋高层建筑，层数28+1，为框架式结构，该工程于2013年5月21日开始施工，2014年4月29日主体工程验收完工，同时进行内装修。该栋工程电梯井内采用每三层有一层水平防护层（竹板满铺平），三层以上电梯井口采用固定式防护门，二层电梯井口采用活动开启式防护门。

2013年6月17日，协和公司中标新天地二期工程，并于2013年7月11日与娄底汇德公司签订《工程施工合同》，工程名称为新天地二期建设工程。协和公司负责工程的施工，并对建设工期、安全质量负责。

2013年1月28日，华誉监理公司与娄底汇德公司签订了《工程监理合同》，负责新天地二期工程的全程监理。

四、事故经过及救援情况

2014年5月8日8：00，带班长李志中组织新天地（二期）建设工程工地上所有民工召开班前会，安排小工刘少英（女）等3人到16楼层去拍浆。8:30左右刘少英等3人搭乘施工电梯到16楼层拍浆，在工作过程中李志中每小时对所有工作面进行一次巡查，直到17:30（下班时间）未发现异常情况。 17:30左右施工电梯司机蔡菊莲听到16楼层上有人按铃，立即开启施工电梯上去接人，施工电梯停到16楼层，施工电梯向下运行，停在1楼层，蔡菊莲打开施工电梯门，刘少英随即走出施工电梯。她丈夫段新文在施工工地等她一起回家，却迟迟未发现她走出来，段新文到办公室去找带班长李志中，随后李志中和段新文立即去寻找，18:00左右，在负一楼的电梯井口过道发现刘少英趴在地上，李志中喊她没有反应，用手去探了一下也没有呼吸，李志中立即电话报告郭敏人和刘跃峰。18:10分，120救护车赶到了现场，经诊断刘少英已经死亡。18：30分许，冷江派出所谢特林、刘俊、吴松波等3名公安民警赶到现场，经察看刘少英已死亡。

通过调查组成员现场察看，三层以上的预留电梯井口都是采用固式门防护门，且每三层都有一层水平防护层。三层及三层以上所有固定式防护门均没有被人动过，三层及三层以上所有水平防护层均完好无损，没有受到任何损坏迹象，但发现二楼电梯井口防护门已被人打开（二层电梯防护门采用的可开启的活动防护门）。由于没有目击证人，根据《湖南协和建设有限公司新天地二期建设工程“5·8”高处坠落事故技术鉴定报告》分析、推断，刘少英下到一楼后，因一楼经常有人走动，因电梯井口内比较隐蔽，可能就自行解开用铁丝捆扎好的防护门，去二楼更换衣服或去小便，而二楼电梯口光线暗淡，加之急于下班，不慎踏空从二楼直接坠落到负一楼死亡（负一层电梯井口内堆放有一定垃圾，且垃圾呈斜坡状，刘少英在重力作用下沿垃圾斜坡滾到电梯口过道旁）。

五、事故人员伤亡及直接经济损失

本次事故共造成刘少英1人死亡，直接经济损失人民币100万元。

六、事故原因及类别、性质认定

（一）事故直接原因

1、电梯井直通地面，在未正式安装电梯之前，有坠落人员的危险。

2、施工作业人员刘少英安全意识淡薄，未注意电梯井口存在安全隐患，又由于电梯井口内处于光线阴暗的环境，刘少英擅自打开二楼电梯井口活动防护门，进去更换衣服或小便时，不慎踏空坠落。

（二）事故间接原因

1、该工程项目虽然在施工过程中在二楼电梯井口设置了安全活动防护门，但防护门门锁却经常被人破坏，只好用铁丝捆住防护门，没有按规定恢复到位，导致了施工作业人员可以轻易打开防护门。

2、现场管理不到位。带班长未与作业人员同时上班同时下班，下班时未及时清点好职工人数；对光线暗淡的地方未采取照明措施。

3、职工安全教育培训不到位。新进人员和在职职工再培训时间不足，大部分职工来自农村，职工素质低，安全意识不强，自保互保能力差。

4、娄底汇德公司虽与相关单位签订了承包合同，但在安全上疏于管理，组织协调不到位。

（二）事故性质认定

经调查认定，本次事故为责任事故。

七、责任划分及对责任者的处理建议

（一）建议不再追究责任的人员

刘少英，协和公司小工。安全意识淡薄，违反公司安全管理规章制度，下班后擅自解开防护门铁丝违规进入电梯井口内。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议给予行政处分、行政处罚的人员和单位

1、李志中，协和公司带班长。未与职工同时上班同时下班，下班后未等所有人员完全离开施工现场就自行离开，现场管理不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

2、刘跃峰，协和公司项目部经理。未依法严格履行安全生产管理职责；对职工安全教育培训不到位。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

3、黄平章，协和公司安全员。对安全隐患督促整改不到位；对职工安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

4、李实雄，协和公司安全副经理。未督促安全管理人员严格履行安全管理职责；对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

5、王卫军，协和公司法定代表人。未督促安全管理人员严格履行安全管理职责。对事故发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

6、姜长春，娄底汇德公司项目经理。组织协调管理不到位。对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

7、协和公司。现场管理不到位。发生了死亡一人的高处坠落事故。由建设主管部门责令停止作业，建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

协和公司要深刻吸取本次事故的教训，严格按照《建设工程安全生产管理条例》等有关要求，举一反三，进一步完善各项安全管理制度，认真落实公司安全生产工作。

1、狠抓电梯井口安全防护措施落实。施工单位及其项目部要根据安全生产隐患排查治理工作要求，进一步加强对电梯井口等危险场所的专项治理，要经常对电梯井口安全防护进行检查，发现问题要立即整改，真正做到不安全、不生产。

2、进一步加大建筑施工安全隐患排查治理力度。要对施工现场立即组织一次地毯式安全检查，把高处坠落作为隐患排查治理重点，制订切实可行的整改方案，上报建设主管部门批准后方可恢复施工；要彻底消除重大危险源（如电梯井口）的重大安全隐患，派专人每日定时和不定时巡视检查，并有每日巡视检查记录；要按规范要求对存在的隐患整改到位，对拒不整改或整改不到位的要依法进行处罚，并追究相关人员的责任。

3、进一步强化现场管理。要督促职工按操作规程进行操作，对于违反操作规程或安全技术措施及有关规章制度的作业行为，要严肃查处；对于冒险作业、习惯性违章行为要坚决制止、从严处罚。

4、严格落实安全生产责任制。要加强公司内部管理，建立健全安全生产管理机构，配足专职安全生产管理人员，完善安全生产各项规章制度，切实落实企业安全生产主体责任；要严格按照“谁施工、谁负责”原则，加强对工程项目的检查、指导和督促，严厉打击建筑施工中的违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等行为，确保建设工程安全施工。

5、强化安全教育培训。新进场的人员应当接受“三级”安全教育，经考核合格后，方可上岗；转岗、换岗等人员在重新上岗前，培训教育时间不少于20小时；已在岗的作业人员应当每年接受不少于20小时的安全再培训，坚决消除麻痹思想，使他们掌握从事本职工作应具备的安全知识和安全技能，提高职工安全意识和事故应急处置能力。

湖南协和公司“5·8”高处坠落事故调查组

2014年6月26日