湖南省长沙市岳麓区“12·11”机械伤害 事故调查报告

安安全全

岳麓区洋湖街道长沙宜家购物中心有限公司 二、三期工程项目“12·11”机械伤害 事故调查报告

2019年12月11日10时30分左右，长沙宜家购物中心有限公司二期工程项目在室内精装修施工中，发生一起因施工电梯下行将划线工人挤压在电梯与电梯门之间的机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失153万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，岳麓区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区住建局、区总工会、洋湖街道办事处为成员单位的事故调查组（以下简称“事故调查组”），区应急管理局局长周波担任事故调查组组长,同时邀请区纪委监委派员参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问谈话、查阅资料、综合分析，调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）长沙宜家购物中心有限公司二、三期工程项目基本情况

长沙宜家购物中心项目二、三期总建筑面积304883.06㎡，地下建筑面积约为6.3万㎡，地上建筑面积约为24.90万㎡。项目位于长沙市岳麓区景园路与坪塘大道交汇处。

二期为购物中心裙楼（含停车库）该项目地下一层，地上四层（停车楼部分为地上7层），建筑高度为24.915m；总建筑面积277872㎡，其中地下室建筑总面积72167㎡，地上总建筑面积 205705㎡。三期为综合楼，地下1层，地上21层，总高度为68.45米，建筑面积27011㎡。

宜家购物中心二期B标段装修区域主要由地下1层至地上4层的公共区域走廊、各中岛中庭、灯塔中庭、自动扶梯厅及电梯厅、卫生间及母婴室、综合楼管理办公室、IT机房等几部分组成，主要包括各区域的地面石材地砖铺贴、墙面铝板安装、墙面瓷砖铺贴、顶面铝方通吊顶、石膏板吊顶、各中庭侧面造型施工、卫生间给排水施工、区域内的强弱电管线敷设、灯具安装等施工内容。总施工面积约25000㎡。中建五局装饰幕墙有限公司还未正式施工，目前处于施工前期的技术准备阶段。

（二）事故相关单位基本情况

1. 项目建设单位：长沙英格卡购物中心有限公司（长沙宜家购物中心有限公司），成立于2016年07月08日，统一社会信用代码：91430000MA4L5CRU0H，注册资本：人民币拾捌亿肆仟伍佰万整，营业期限为2016年07月08日至2046年06月27日，法定代表人：丁晖，为有限责任公司（外国法人独资），经营范围为房地产开发经营（限外商投资企业批准证书核定的地铁）；房屋租赁；场地租赁；物业管理；专业停车服务；纺织服装及日用品、文具用品、体育用品及器材、珠宝首饰、汽车零配件、家用电器及电子产品、一类医疗器械、五金、家具及室内装饰材料、消防设备及器材、花卉作物的零售；佣金代理（拍卖除外）；美容美甲服务；会议及展览服务；企业管理咨询服务。公司办公地址位于湖南省长沙市岳麓区洋湖路253号。

2. 项目施工总包单位：中建三局集团有限公司，成立于2003年12月29日，统一社会信用代码：91420000757013137P，注册资本：人民币捌拾亿圆整，营业期限为长期，法定代表人陈元华，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围为各类建筑工程总承包；施工、咨询、建筑技术开发与转让；机械设备租赁；路桥建设；建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程。公司办公地址位于武汉市关山路552号。

3. 精装施工单位：中建五局装饰幕墙有限公司，成立于1995年05月04日，统一社会信用代码：91430100183854075D，注册资本：人民币伍仟肆佰肆拾贰万捌仟肆佰捌拾贰元陆角伍分，营业期限为2007年12月17日至2057年12月16日，法定代表人文丹，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围为建筑装修装饰工程专业承包；房屋建筑工程、城市及道路照明工程、展览陈列工程、园林绿化工程、金属门窗工程施工；建筑幕墙工程专业承包；机电设备安装工程专业承包；电子与智能化工程专业承包；钢结构工程专业承包；古建筑工程专业承包；建筑装饰工程、建筑幕墙工程、展览陈列工程设计；环保工程专业承包；金属门窗制造。公司办公地址位于湖南省长沙市雨花区中意一路158号1701房。

4. 项目监理单位：湖南省工程建设监理有限公司，成立于1992年07月06日，统一社会信用代码：914301001837665421，注册资本：人民币壹仟万元整，营业期限1992年07月06日至2042年7月05日，法定代表人：戴军，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为工程技术咨询服务；工程建设项目招标代理服务；工程项目管理服务；工程造价咨询服务；编制工程概算、预算服务；工程结算服务；政府采购咨询服务；政府采购代理；工程监理服务；建设项目环境监理；房屋安全鉴定；工程管理服务；建设项目环境监理；房屋安全鉴定；贸易代理；自营和代理各类商品及技术的进出口，国家限定的除外；轨道交通相关设备的采购、销售；工程造价鉴定；招商代理；工程技术服务。公司办公地址位于长沙高新开发区尖山路39号中电软件园一期5栋803室。

5. 机械设备租赁单位：长沙市成诚工程机械租赁有限公司，成立于2008年06月19日，统一社会信用代码：430111000045579，注册资本：人民币叁佰陆拾万元，营业期限为2008年06月19日至2058年06月18日，法定代表人彭新元，经营范围为建筑工程机械与设备租赁；起重设备安装服务；电梯安装工程服务；提供施工设备服务；普通货物运输；装卸搬运；装卸服务；工程机械管理服务；工程机械维修服务；建筑劳务分包；劳动力外包服务。公司办公地址位于长沙市雨花区时代阳光大道18号湖南省水利厅洞井基地仓库。

6. 劳务公司：湖南中诚设计装饰工程有限公司，成立于2001年11月22日，统一社会信用代码：91430000732862933X，注册资本：人民币叁仟伍佰万元整，营业期限为2001年11月22日至2031年11月22日，法定代表人：傅忠成，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为建筑装修装饰工程专业承包及工程技术咨询；建筑装饰工程设计及相关设计咨询；装饰相关产品及技术的研发；广告设计、制作及代理发布；装饰材料、五金工具的销售。公司办公地址位于湖南省长沙市芙蓉区燕山街123号（商住楼1808房）

（三）长沙宜家购物中心有限公司二、三期工程项目安全生产管理情况

该项目由湖南省工程建设监理有限公进行监理，项目总施工单位为中建三局集团有限公司。项目自施工以来，多次被湖南湘江新区建设工程质量安全监督站下达停工整改通知书以及机械设备限制使用通知书，主要问题包括：1.施工电梯未验收合格擅自投入使用，电梯井内操作人员防护不到位，且无连墙措施；2.场内材料堆码凌乱，标识标牌设置不到位；3.7#施工升降机经检测验收合格30日内未办理使用登记手续；4.总包单位对项目安全管理不到位，对施工现场安全隐患排查不到位；5.项目经理专职安全员未办理变更手续，危大工程未严格落实37号令要求，施工电梯2#安装前未进行书面告知，作业区未设置安全警示标牌、责任牌等，临边作业人员防护不到位的情况；6.1#、3#、7#塔式起重机使用超过1年未及时重新进行检测（未及时提供检测报告）；7.施工单位安全管理体系不健全，项目经理、技术负责人、专职安全员均未到岗履职。

2019年12月16日湖南湘江新区建设工程质量安全监督站率领安全检查组再次对该项目进行安全检查，发现如下问题：1.未层层签订安全责任书，未与现场施工、现场作业人员签订安全生产责任书；2.项目部未制定演练计划、无应急演练方案；3.事故发生后，项目部未开展相关安全培训及总结会议记录，仅开展1次专项自查；4.临边防护栏杆不稳固，未设置安全网，未设置挡脚板，防护栏杆立杆间距过大；5.西侧施工电梯有电缆线缠绕在架体上；6.施工作业吊篮工作完成后未放置在地面，未保证正常工作时人员从地面进入吊篮内。

经检查相关台账，2019年7月至事故发生时，监理单位湖南省工程建设监理有限公司也曾多次向施工单位下发《监理通知单》，其中发现工地隐患15处，重大危险源2处，危险源8处。

事发当天湖南中诚设计装饰工程有限公司和长沙市成诚工程机械租赁有限公司在同一作业区域内进行施工，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。监理单位湖南省工程建设监理有限公司对生产过程中存在的安全隐患未能及时排查与督促整改。

（四）电梯使用情况

该电梯型号为SC200/200B，变频电梯，出厂编号170412668，出厂日期2017年4月，备案编号为：A5-S-01351，额定功率66KW，每个梯笼额定起重量2T；安装位置为现场A区7号中庭区域，基础位于地下室顶板之上，附墙共4道，安装高度28.5米，安装单位为长沙市成诚工程机械租赁有限公司；6#施工电梯进场时间为2019年11月29日，基础验收时间为2019年11月29日，安装人员为李文勇（证件编号A05200900xxxx）、李昌海（证件编号B05201200xxxx）、陈军（证件编号A05201900xxxx）三人，安装单位旁站安全员王官明（证件编号4316202000xxxx），安装完成时间为2019年12月5日，检测日期为2019年12月6日，检测合格，报告签发时间为12月9日。

事发当日为配合安装4楼楼层防护门，长沙市成诚工程机械租赁有限公司现场负责人王琼派具有电梯操作有效资质的电梯司机张细梅（女，汉族，电梯操作证件编号为湘A04201900xxxx）到现场操作此台电梯,操作前已由电梯租赁公司安全员王官明（证件编号4316202000xxxx）对该司机进行技术交底，且总包单位针对现场的作业环境对电梯司机及安装防护门的工人进行了安全交底。

二、事故发生及救援经过

事发前一天（2019年12月10日），项目部给班组长下达的施工任务是：去灯塔区域校核和去样板区4#中庭放线。晚餐期间，班组长皮丕师（湖南中诚设计装饰工程有限公司职工，该公司系劳务公司，承包由中建五局装饰幕墙有限公司分包的长沙宜家购物中心项目二期精装B标段项目，皮丕师为木工班组组长）安排手下工人彭德勋（死者，系该劳务公司委派到现场的作业工人，男，汉族，1969年6月10日出生，住址：湖南省安乡县安宏乡潘田村13015号，身份证号码：4307211969xxxxxxxx）于2019年12月11日去灯塔区复核、放线作业。

彭德勋于2019年12月11日8时左右开始在灯塔区作业,于9时30分左右到事发地（3楼7号中庭放线）工作。当时一起工作的有小工刘绍忠（湖南中诚设计装饰工程有限公司，小工），当日刘绍忠负责现场扫灰，彭德勋负责放线。据刘绍忠描述：彭德勋当天按照规定戴了安全帽、系了安全带，全身安全防护措施齐全。当天10时左右，刘绍忠扫地时回头突然发现彭德勋侧倒在地，电梯正在下行，便立刻大喊叫电梯停，彭德勋整个人被卡在电梯门与安全防护门之间。据电梯司机张细梅介绍，6#施工电梯在未验收办理使用登记牌的情况下，为配合安装4楼楼层安全防护门工作，她本人于事发当日（12月11日）上午7:55左右，到现场负责操作此电梯，8时左右同电梯施工人员一起3人乘坐该电梯上升到四楼开始施工（此时电梯是停在四楼）。10时10分左右，施工人员告诉张细梅说要下一楼运材料，于是张细梅打铃启动电梯下行，当施工电梯从四楼向下运行到三楼时，突然听到叫喊声，说有人被卡，她立即松开操作按钮，同时想通过手动操作把电梯往上升，但电梯卡住无法运行，张细梅转身看见彭德勋惨状之后便吓晕过去。刘绍忠叫停电梯后，立即上前去拉彭德勋，发现无法拉动，之后便立马叫来同组工人龚德飞过来帮忙（龚德飞当时距离事发地25米左右在7号中庭与8号中庭之间作业），二人合力无法拉动，龚德飞便用手机拨打了120（10点15分左右）。随后，龚德飞分别给皮丕师及朱星宇（中建五局装饰幕墙有限公司施工员）拨打电话汇报情况，朱星宇接到电话后立马赶到办公室通知张涛（中建五局装饰幕墙有限公司现场安全生产管理人员），张涛接到通知后立即向黄贤利（中建五局装饰幕墙有限公司施工现场负责人）汇报相关情况，然后又立即打总包安全主管詹明凡电话（中建三局集团有限公司长沙宜家购物中心二、三期工程项目部安全主管），但未接通。张涛便和朱星宇、黄贤利赶到现场（约10点20分左右）了解情况后，张涛又去找总包生产经理詹明凡，在去办公室的路上碰见詹明凡，给他汇报情况，在此之前詹明凡接到黄贤利的电话所以往现场赶（约10:42左右到达现场）。朱星宇安排工人熊宇（事发时在9号中庭进行作业）等人对安全防护门进行拆除。大概五分钟左右，熊宇等人将安全门进行拆除，组织人员抬死者时发现抬不动，就查找原因，发现安全背带是被电梯下角挂住的情况后，黄贤利就牵着皮丕师的手，让皮丕师趴下身体用裁纸刀割断彭德勋后背上的安全带，背带割断后，彭德勋遗体由皮丕师以及龚德飞等人抬出。120急救人员于10点40分左右到达现场，经医护人员确认彭德勋已无生命体征，随后120医护人员用龚德飞的手机拨打110（11:00时许），110到场之后，组织进行了现场勘验（勘验于11时50分开始14时00分结束）。法医在事发地一楼防护棚处给死者进行尸检（尸检于11时30分开始至13时10分结束，法医检测结果为：外伤致死）。

事发后，该项目管理人员一方面组织疏散无关人员，另一方面配合到场的派出所民警拉警戒线保护现场，同时通过死者所属劳务分包公司联系死者家属，告知事故发生过程。死者家属于事发当日下午（2019年12月11日）赶到长沙。次日凌晨，双方通过协议，基于自愿平等的基础下，湖南金迪装饰设计工程有限公司（与湖南中诚设计装饰工程有限公司是同一公司）与家属（彭德勋之女彭纯）达成调解协议，由该公司一次性支付给死者家属人民币153万元，主要包括工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金、赡养费、亲属误工补偿、精神损失补偿费等相关费用。该笔费用于12月12日下午三点左右汇入指定家属个人账户，事故善后工作基本完成。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1. 木工作业人员彭德勋安全意识淡薄，违规翻越临边防护栏杆进入电梯安全防护门内进行施工作业。

2. 湖南中诚设计装饰工程有限公司和长沙市成诚工程机械租赁有限公司在同一作业区域内进行施工，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（二）事故间接原因

1. 湖南中诚设计装饰工程有限公司：一是未落实安全生产主体责任。二是未按照规定建立、健全本单位安全生产责任制。三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是未按照规定组织制定本单位安全生产教育和培训计划，安全培训教育不到位。五是安全交底不到位，施工区域交底不清晰，没有执行指令明确要求工人不得进入事发区域施工。

2. 长沙市成诚工程机械租赁有限公司安全交底不到位，对周边操作环境风险及安全隐患辨识不足，未及时告知作业区域的危险因素。事发当日电梯施工作业中无现场安全管理人员进行旁站指导，未安排专职安全管理人员和技术人员负责电梯安装作业施工期间的安全管理和技术管理。

3. 中建三局集团有限公司长沙宜家购物中心二、三期工程项目部：一是安全管理制度不健全，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。二是未落实企业全员隐患排查制度。三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

4. 中建五局装饰幕墙有限公司长沙宜家购物中心二期项目经理部：一是安全管理制度不健全，未落实企业全员隐患排查制度及时发现并消除生产安全事故隐患；二是现场安全管理不到位，安全检查记录不全；三是未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施

5. 湖南省工程建设监理有限公司：一是未严格落实隐患排查制度。二是履职不到位，没有及时要求施工单位整改施工现场存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1. 湖南中诚设计装饰工程有限公司：未落实安全生产主体责任，未按照规定建立、健全本单位安全生产责任制。是事故的责任单位。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定予以处罚。

2. 长沙市成诚工程机械租赁有限公司：安全交底不到位且安全管理不到位，对周边操作环境风险及安全隐患辨识不足，未及时告知作业区域的危险因素，对事故发生负有间接管理责任。建议由住建行政管理部门（其行业主管部门）对该公司的主要负责人进行督导约谈。

3. 中建三局集团有限公司长沙宜家购物中心二、三期工程项目部：安全管理不到位，对生产过程中存在的安全隐患未督促整改到位，对事故发生负有间接管理责任。建议由住建行政管理部门（其行业主管部门）对该公司的主要负责人进行督导约谈。

4. 中建五局装饰幕墙有限公司长沙宜家购物中心二期项目经理部：安全管理不到位，对事故发生负有间接管理责任。建议由住建行政管理部门（其行业主管部门）对该公司的主要负责人进行督导约谈。

5. 湖南省工程建设监理有限公司：未严格落实隐患排查制度，没有及时要求施工单位整改施工现场安全隐患。对事故发生负有间接管理责任。建议由住建行政管理部门（其行业主管部门）对该公司的主要负责人进行督导约谈。

（二）对责任人员的处理建议

1. 彭德勋，木工作业人员安全意识淡薄，违规翻越临边防护栏杆进入电梯安全防护门内进行施工作业。对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，故免于其责任追究。

2. 蔡志宏，湖南中诚设计装饰工程有限公司主要负责人，督促、检查公司的安全生产工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，未履行安全生产管理职责，对事故负有直接的领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定进行处罚。

3. 彭志强，长沙市成诚工程机械租赁有限公司主要负责人，督促、检查公司的安全生产工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故负有间接的管理责任。建议由区应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条规定予以处罚。 

4. 姚飞，中建三局集团有限公司长沙宜家购物中心项目执行经理、安全生产负责人。未实质履行安全生产管理职责，未督促项目生产经理、安监员正确履行岗位安全职责，对生产过程中存在的安全隐患未督促整改到位，对事故发生负有间接的管理责任。建议由区应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条规定予以处罚。

5. 詹明凡，中建三局集团有限公司长沙宜家购物中心二、三期工程项目部生产经理、安全生产负责人。未实质履行安全生产管理职责，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对生产过程中存在的安全隐患未督促整改到位，对事故发生负有间接管理责任。建议由区应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条规定予以处罚。

6. 张涛，中建五局装饰幕墙有限公司长沙宜家购物中心二期工程项目的安全生产负责人。现场安全管理措施不到位，未落实企业全员隐患排查制度及时发现并消除生产安全事故隐患。对事故发生负有间接管理责任，建议由区应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条规定予以处罚。

7. 覃健，湖南省工程建设监理有限公司主要负责人。未实质履行安全生产管理职责，对项目监管不到位，对生产过程中存在的安全隐患未督促整改到位，对事故发生负有间接管理责任。建议由区应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条规定予以处罚。

8. 皮丕师，湖南中诚设计装饰工程有限公司长沙宜家购物中心二期工程项目施工现场负责人，督促检查安全生产工作不力，布置工作任务时未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对施工现场存在的安全隐患未督促整改到位，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条规定予以处罚。

五、防范措施

（一）中建三局集团有限公司要切实加强安全生产管理，严格遵照执行有关国家行业标准；要切实加强施工现场的监督检查，督促承包单位和专业承包单位履行安全生产管理职责；要加大隐患排查和整改力度，确保安全生产；要进一步完善和规范各项安全生产管理制度，切实加强对项目的控制，督促现场项目负责人及时上报项目情况。

（二）中建五局装饰幕墙有限公司要切实加强对公司承接项目的安全管理力度，及时跟踪施工进度、安全、质量，加大工程项目的巡查、检查力度,及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为；要深刻吸取本次事故血的惨痛教训，完善施工现场的安全管理制度，进一步做到严格管理，确保万无一失；要加强对员工的安全教育，不断强化员工的安全防范意识，形成人人讲安全、人人懂安全的良好工作局面，努力提升作业人员安全生产意识和能力，从根本上提高企业安全生产水平。

（三）从事建筑施工机械租赁的企业要规范机械租赁合同，明确租赁双方责任及义务，违约及纠纷处理方式等。要认真履行安全管理职责，加强对施工项目的现场管理；要加大安全检查的力度，及时发现纠正存在的安全隐患；对安全隐患整改不到位的，要采取果断措施予以处理，绝不允许带着问题和隐患进行施工作业。

    （四）负有安全生产监督管理职责的部门要进一步加大对建设工地的监管力度，特别是要对建设工地的施工现场加强检查力度，及时发现存在的问题和安全隐患，督促施工单位将隐患问题及时整改。在日常的监督检查中，要对工地所有的安全设备进行严格检查，全面消除存在的安全隐患，坚决杜绝类似事故的发生。

     

                                                            长沙宜家购物中心有限公司二、三期

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