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[事故分析报告] 东莞中堂镇“12·12”一般高处坠落事故调查报告

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发表于 2022-4-12 18:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
2019年12月12日上午07时40分许,位于东莞市中堂镇江南社区小海塘街三巷6号一自建民房发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务 院令第493号)等有关法律法规规定,东莞市人民政府于2019年12月13日成立了由中堂镇分管应急管理工作的镇领导为组长,镇应急管理分局、镇住房规划建设局、镇城市管理和综合执法分局、镇公安分局、镇监察室、镇总工会、镇司法分局有关人员参加的中堂镇“12·12”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关人员情况
1.钟庆昌,男,汉族, 51岁,东莞市中堂镇人,系事发在建民房建筑工程的屋主。
2.李东朗,男,汉族,39岁,广西壮族自治区陆川县人,系事发在建民房建筑工程总承包人,承包主体建筑工程施工和装修工程施工,实际只负责主体建筑工程施工。李东朗从事主体建筑工程施工十多年,施工队有十一人,均购买了人身意外保险,未取得建设工程施工资质。
3.王丽燕,女,汉族,50岁,湖南省衡南县人,系事发在建民房建筑工程分包工头,负责装修工程施工,其本人未参与装修施工,只负责人员工作安排和工资发放。王丽燕承包民房装修工程约有八年,施工队约有十人。
4.向尾红(死者),男,汉族,45岁,湖南省平江县人,系事发在建民房建筑工程吊运作业分包工头,负责装修材料吊运作业。
5.何义香(向尾红妻子),女,汉族,42岁,湖南省平江县人,系事发在建民房建筑工程吊运工人,负责吊机遥控器操作。
6.胡勇,男,汉族,51岁,湖南省平江县人,系事发在建民房建筑工程吊运工人,负责在楼下铲沙装桶。
(二)事故工程合同及协议签订情况
1.钟庆昌以口头协议,将该民房建筑工程交由李东朗负责,李东朗按建筑面积以430元/平方米的价格(包工不包料)承包该民房主体建筑工程施工和装修工程施工,双方未签订合同和安全协议。总建筑面积约690平方米,工程总款约29.7万元。截至2019年事故发生当天,钟庆昌已向李东朗支付了19.2万元的工程款。
2.李东朗以口头协议,将该民房装修工程交由王丽燕负责,王丽燕按建筑面积以190元/平方米的价格,承包该民房装修工程施工,双方未签订合同和安全协议。总建筑面积约690平方米,工程总款约13.1万元。截至事故发生当天,李东朗未向王丽燕支付过任何工程款。
3.王丽燕以口头协议,将装修材料吊运工作交由向尾红负责,向尾红按建筑面积以13元/平方米承包吊运作业,总建筑面积约690平方米,工程总款约0.9万元,双方未签订合同和安全协议。截至事故发生当天,王丽燕未向向尾红支付过任何工程款。
4.向尾红以口头协议,按260元/天的劳动报酬包吃包住,聘请胡勇到该民房工地协助其夫妻两人进行吊运作业,双方未签订合同和安全协议。
(三)事故工程情况
事故工程的所在地位于中堂镇江南社区小海塘街三巷6号,该土地权属为村集体所有,类型为建设用地,用地者为钟庆昌,面积约72.2平方米。该工程项目属于民房建筑工程,屋主钟庆昌已就该民房建筑工程购买了建筑工程团体人身意外伤害保险,并向中堂镇江南社区报备,但未到镇民房办报备。该民房建筑工程于2019年7月份开始施工,截至11月30日,主体建筑工程已基本完工,已建成七层,总建筑面积约690平方米。12月2日开始,装修施工队进场开始装修工程施工。
该民房建筑工程总承包为李东朗,主体建筑工程施工负责人为李东朗,装修工程施工负责人为王丽燕。该装修工程的吊机所有人是向尾红,由其本人安装,供该装修材料吊运使用。
(四)事故现场技术勘察情况
1.现场勘察情况
(1)在底层现场勘察时,电梯井口约三米处有两部自制小车,一部翻倒斜靠在砂桶边,另一部上面装载了放满黄砂的胶桶(桶直径约600mm,盛砂高度约500mm),(备注:勘察时看到的不是第一现场,第一现场在救人时已被移动)。
(2)底层的两部自制小车情况说明,是在一块木夹板上的边角上固定四个胶滚轮的在工地使用的简易拉车。
(3)在七楼现场拍摄的图片上看到,吊机搁置痕迹处两旁有整包水泥堆放(6包+8包),堆码整齐说明水泥包还没有作为配重压到吊机的底盘上。
(4)七楼电梯井口地面痕迹说明放吊机的位置。
(5)从一层到七层电梯井口的现场防护用一根树棍水平栏护(屋主钟庆昌设置),高度约85cm。
(6)向尾红在七楼电梯井口进行吊运作业(洞口作业)时,未按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品(安全帽、安全带)。
(7)各层电梯井口无任何防坠落安全警示标志。
(8)向尾红坠落高度约为19m。
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图一 底层平面示意
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图二 作业现场平面示意
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图三 作业现场剖面示意



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图四 吊机放置的位置(痕迹)和栏杆(事后放回)
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图五 计划作吊机配重的水泥包(6包+8包)
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图六 底层的两部小车和砂桶
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图七 掉到楼下的吊机(已移动)与串钢筋加配重的设置
2.技术分析
(1)向尾红在七楼电梯井口进行吊机的调试工作,其坠落高度约为19米,属于洞口作业。
根据《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)2.1.3规定,“洞口作业:在地面、楼面、屋面和墙面等有可能使人和物料坠落,其坠落高度大于或等于2m的洞口处的高处作业”。
(2)向尾红在七楼面电梯井口调整吊机钢丝绳时(洞口作业),临时拆除了原有的防护树棍,失去了基本的防护,而且没有采取可靠措施(未使用安全带),属于违规作业。
根据《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.9规定,“对需临时拆除或变动的安全防护设施,应采取可靠措施,作业后应立即恢复”。《坠落防护装备安全使用规范》(GB/T23468-2009)4.1.1规定,“在坠落高度基准面2m及2m以上,有发生坠落危险的场所作业,对个人进行坠落防护时,应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”。
(3)该民房电梯井口用一根木棍充当防护栏杆,防护栏杆不符合规定,防护不到位。
根据《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)4.2.2规定,“电梯井口应设置防护门,其高度不应小于1.5m,防护门底端距地面高度不应大于50mm,并应设置挡脚板”。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
2019年12月12日上午7时20分许,吊运工头向尾红带着妻子何义香、工人胡勇到达中堂镇江南社区小海塘街三巷6号在建民房工地开始吊运作业。几人到达工地后,向尾红与妻子何义香在楼顶七楼平台电梯井口调试吊机,工人胡勇在一楼铲沙装桶,还没开始吊运。在调试过程中,向尾红发现吊机钢丝绳不回位影响吊运,就去吊机旁边遥动吊机调正钢丝绳。何义香当时跑下四楼去接电。接完电后,何义香走上七楼平台,刚好看到向尾红连同吊机一起从七楼电梯井口坠落到一楼电梯井底。
事故发生后,何义香立即跑到一楼,跳下电梯井里把向尾红抱上来,胡勇协助她把向尾红拉到地面上,然后何义香拨打了110、120电话报警。
(二)应急救援情况及评估
12月12日07时56分,中堂镇东泊派出所接警后,立即出动民警和相关工作人员赶到现场,与江南社区工作人员维持现场秩序。120中心接警后,也立即调派康怡医院救护车赶赴现场抢救伤员,经现场抢救无效宣告向尾红死亡。
12月12日08时43分,中堂应急管理分局值班员接事故报告后,立即由副分局长带队联同两名工作人员赶往现场处置事故。经初步了解事故发生经过后,及时向市应急管理局及镇总值班室报告事故情况,并按规定上报事故信息。
接到事故报告后,中堂镇委、镇政府高度重视,镇相关分管领导、公安、住建、应急、城管和江南社区等有关部门负责同志迅速赶赴现场处置,做好事故调查取证及善后工作。
经评估,事故发生后,各部门事故救援先期响应迅速,现场处置得当,未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求,本次事故应急处置及时、有效。
(三)事故善后工作
事故发生后,事故相关方积极与死者家属沟通协调,并对其进行安抚。经过协商,于2019年12月14日就赔偿问题达成协议,一同签订了《人民调解协议书》。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
(一)伤亡人员情况
本次事故共造成1人死亡。死者向尾红,男,汉族,1974年4月26日出生,湖南省平江县人,系中堂镇江南社区小海塘街三巷6号民房工地的吊运工头,根据《居民死亡医学证明(推断)书》,其死亡原因为高坠。
(二)直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失共计约92万元,主要包括保险公司支付的50万元理赔金,以及钟庆昌、李东朗、王丽燕支付给死者家属的死亡赔偿款42万元。
四、事故原因及性质认定
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了详细的调查询问取证工作,聘请专家对事故现场进行详细的勘察,基本查清了事故原因和性质。
(一)直接原因
向尾红临时拆除防护栏杆,在现场防护栏不符合规定且未佩戴安全防护用品的情况下冒险进行洞口作业,重心失衡从七楼电梯井口坠落,是导致事故发生的直接原因。
  • 间接原因

1.向尾红不具备吊运作业相关的安全生产条件;
2.王丽燕将有高处坠落风险的吊运作业分包给不具备安全生产条件的向尾红,其未对向尾红的安全生产工作进行统一协调、管理。
(三)相关单位履职情况
1.中堂镇住房规划建设局
为防止高处坠落事故发生,加强民房建设管理。2019年,镇住房规划建设局重点开展了以下工作:一是下发了《关于加强春节后复工(民房)生产安全工作的通知》、《关于进一步加强对我镇违法建设、拆除工程和民房建设管理工作的通知》等文件到各村(社区),加强对民房施工的监管工作以及对违建、违拆工程的巡查力度。二是6月份联同镇城管和执法分局组建5个工作小组,派出114人次对全镇范围内在建民房进行检查,共检查民房793间次,对现场检查发现未在我局报备及存在安全隐患的在建民房,共发出全面停工通知书754份(含涉事房屋),要求房屋责任人立即停止施工并对存在的安全隐患进行整改,整改后由属地对整改情况进行复查方能继续施工。三是9月份,联同镇城管分局召开加强民房施工安全管理工作的会议,作出国庆期间的工作部署,年底的工作部署和提出工作要求。四是10月22日召开全镇在建工程施工安全会议,要求各含在建民房落实施工安全措施,确保施工安全。中堂镇住房规划建设局履行了本职工作。
2.中堂镇城市管理和综合执法分局
按照市委市政府关于狠抓查控治违、确保新增违法建筑“零增长”的工作要求,城管分局保持严查严控高压态势开展违法建筑专项整治工作。一是实行网格化巡查管理,定人、定责、定范围开展巡查管控,做好台账记录;针对节假日偷建抢建的高发期,节假日安排人员在全镇范围内巡查。今年共出动执法人员约1400人次,出动执法车月750车次。二是采取强制措施坚决制止抢建行为,一旦发现违建立即发出《责令停止违法行为决定书》,上报镇“两违”联合执法工作小组,采取暂扣施工工具、停水停电等强制措施立案查处。三是完成违法建设治理任务,通过“三旧”改造、房屋征收、纳入镇监管、保留使用、“两违”拆除等措施,于9月30日完成了镇街101万平方米的目标任务。四是强制拆除顶风抢建违法建筑,今年全年强制拆除违法建筑(含违法搭建物)12宗,累计拆除面积约35418平方米。五是加强民房建设管理工作,多次联合住建局组织各村(社区)召开民房建设管理工作会议,不定期对辖区内在建民房进行巡查,于6月13日和12月12日对事发民房屋主钟庆昌下发了《责令限期改正通知书》,要求屋主立即停止违法行为。中堂镇城市管理和综合执法分局履行了本职工作。
3.中堂镇江南社区居委会。
为加强民房建设管理,全面落实属地管理职责,自2019年以来,江南社区开展在建工程施工安全检查共出动工作人员624人次,共检查在建工程1400间次,发现并登记安全隐患32宗,现场整改32宗,协助城管分局下发《责令整改违法行为通知书》11份,协助住建局下发《责令停止违法建设行为通知书》7份,停水或暂扣福利17起,填写《民房施工安全检查表》320份。召开全社区在建民房屋主、包工头施工安全教育培训会1次,民房建设专题会议5次,派发《中堂镇民房建设管理工作说明》200份,派发《民房施工安全承诺告知书》70份,手机平台发送短信5000余条,详细宣传《中堂镇民房建设管理工作方案(试行)》的有关建设规定、报批程序、安全要求等。中堂镇江南社区居委会履行了本职工作。
(四)事故性质
事故调查组经调查认定,中堂镇“12·12”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国建筑法》有关法律法规的规定,建议对中堂镇“12·12”一般高处坠落事故有关人员做出如下处理:
(一)向尾红,作为涉事吊运作业的承接方和现场作业人员,临时拆除防护栏杆,在现场防护栏不符合规定且未佩戴安全防护用品的情况下冒险进行洞口作业,导致事故发生,对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。
(二)钟庆昌,将民房建筑工程发包给不具备相应施工资质条件的李东朗,违反了《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的规定,建议由住建部门对钟庆昌依法进行处理。
(三)李东朗,在不具备建筑工程施工资质的情况下承包房屋建筑工程,违反了《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的规定,建议由住建部门对李东朗依法进行处理。
(四)王丽燕,作为涉事工程的装修项目承包人,将有高处坠落风险的吊运作业分包给不具备安全生产条件的向尾红,未对向尾红的安全生产工作统一协调、管理,违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议由应急管理部门对王丽燕实施行政处罚。
(五)事故涉及其他法律责任,如相关民事侵权法律责任等,建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施建议
(一)民房建设单位要严格按照法律法规的规定,把民房建筑工程发包给具有相应资质条件的施工单位,并签订承包合同,明确双方安全管理职责。
(二)施工单位应做好施工安全管理,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;施工前进行安全技术交底;在临边、洞口等有高处坠落风险的部位设置警示标志和防护栏杆等安全防护措施;加强作业人员的安全教育培训;向作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品,并督促其正确佩戴使用;安排专人进行现场安全管理。
(三)城管分局、住建局要切实履行监管职责,加强监督检查。城管分局要严厉打击违法建设行为,加大执法力度,严肃处理屡禁不止的抢建偷建行为。住建局要严抓建筑施工安全监管工作,严格执法,加强对施工现场的监督和指导,及时消除事故隐患,制止违规作业,认真落实相关预防高处坠落事故的专项行动,防范建设工程领域安全事故的发生。
(四)各村(居)委会要认真履行属地监管职责,加强建筑施工行业的监管,加大巡查力度,日常巡查中发现有违规施工、未持证或无防护进行高空作业的,要及时制止并责令限期整改,情节严重的要及时上报相关职能部门。


中堂镇“12·12”一般高处坠落事故调查组
2020年3月12日

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