宁波镇海智造谷28-01幢“12·26”一般高处坠落事故调查报告

安安全全

2020年12月26日17时30分左右，镇海智造谷28-01幢改造装修工程施工过程中，一名工人在实施电梯井作业时坠亡，直接经济损失约148万元。

接到事故报告后，镇海区应急管理局、住房和建设交通局、经信局、公安分局、总工会、澥浦镇等单位相继派员赶赴现场了解有关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局牵头，区住房和建设交通局、公安分局、总工会、经信局、澥浦镇派员参加的镇海智造谷28-01幢“12·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请专家，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明事故发生经过、原因以及人员伤亡和财产损失等情况，认定事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，同时针对性提出了事故防范及整改措施建议，并抄告区监委。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故发生及救援情况

2020年12月26日17时左右，宁波成楼钢结构有限公司负责人朱祥成安排张冬坤、随香桂、乔书华3人到中南高科28-01幢楼顶，进行电梯井封顶浇筑混凝土作业，电梯顶离地高约15米。当时电梯井顶部已架设圈梁和钢质横梁，横梁上方与横梁平行铺设了3块瓦楞板，瓦楞板两端点焊在圈梁上（见图1至图4）。3人负责把一楼水泥泵机打上来的混凝土均匀铺在电梯井顶部的瓦楞板上。张冬坤、随香桂站在瓦楞板上面负责将打上来的混凝土铺设均匀，乔书华在下面协助。17时30分左右，混凝土打到瓦楞板上约2分钟后，电梯井中间的瓦楞板两端电焊处被拉开，该瓦楞板、瓦楞板上混凝土以及站在板上的张冬坤一起掉落到井下基坑。随即，随香桂、乔书华2人跑到1楼查看，发现张冬坤在电梯井一楼底部躺着，2人就把他拉出来放到旁边的门口。在场的其他工作人员拨打了120，医生到场后经现场抢救无效死亡。

（二）事故相关单位情况

1.宁波瑞凡轴承有限公司（以下简称瑞凡公司），业主单位（尚未入驻）。成立于2018年06月26日，统一社会信用代码：91330211MA2CHFJ06K。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：李涛。注册地址：浙江省宁波市镇海区澥浦镇兴业东路18号-28#101。注册资本：人民币壹佰万元整。经营范围：轴承、齿轮和传动部件制造；轴承、齿轮和传动部件销售。

2.浙江八方鸿运装饰工程有限公司（以下简称八方公司），装修施工总承包单位。成立于2008年10月23日，统一社会信用代码：913302016810589954。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：谭少超。建筑业企业资质证书：D233111609，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级。注册地址：浙江省宁波高新区光华路299弄3幢3、4、5、6号017幢14-10。注册资本：人民币壹仟万元整。经营范围：室内外装饰工程、园林绿化工程的设计、施工；水电机电设备、中央空调的安装、施工；钢结构工程、消防设施工程、建筑智能化工程施工；装饰材料、建材、金属材料、家具、家居用品的批发、零售。

3.宁波成楼钢结构有限公司（以下简称成楼公司），电梯井钢结构加高工程施工单位（含封顶）。成立于2018年05月14日，统一社会信用代码：91330206MA2AJNUR8L。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：朱祥成。注册地址：浙江省宁波市北仑区新碶街道新建路5号1幢1号116室。注册资本：人民币壹佰万元整。经营范围：钢结材料、金属制品、网架、建筑装潢材料、化工原料的批发、零售；钢结构工程的设计、安装；混凝土工程、环氧地坪工程、室内外装饰工程的设计；楼梯设计；建筑工程施工；钢结构件、金属制品、网架的制造、加工（限分支机构使用）。

4.上海中南锦富企业服务集团有限公司宁波镇海分公司（以下简称锦富公司），镇海智造谷园区管理方。成立于2018年12月27日，统一社会信用代码：91330211MA2CLE4E4C，法定代表人：陆剑峰。注册地址：浙江省宁波市镇海区澥浦镇开源路223号。经营范围包括许可项目：各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：企业管理；物业管理等。

（三）工程合同情况

瑞凡公司厂房整体装修工程分装修施工合同和钢结构工程合同两部分，分别与八方公司、宁波浙皖钢结构有限公司（以下简称浙皖公司）签订合同。

1.装修施工合同。2020年11月12日，瑞凡公司与八方公司签订办公室装修施工合同。工程名称：中南高科28-1办公室装修，合同编号：SG200037-1。工程内容：负责施工区域临时设施、水电管线的铺设、管理、使用和维修等。工程规模：建筑面积335平方米，工程造价人民币：32万元，计划开工日期2020年11月13日，总施工期50天。项目经理：彭丹；实际现场负责人：罗国雄。32万元中，装修装饰工程24万元、设备基坑2万元、电梯井施工工程6万元（原电梯井施工4.5万元，后增加电梯井破顶金额增加至6万元）。

2.钢结构工程合同。2020年8月22日，瑞凡公司与浙皖公司签订钢结构工程合同。工程名称：中南高科28幢1号。工程内容：由原建筑的三层加装为五层。合同金额：38.295万元，整体的分层钢结构施工于12月16日完工。浙皖公司成立于2020年08月21日，统一社会信用代码：91330212MA2H7NYY1P；注册地址：浙江省宁波市鄞州区朝晖路273号南1-70。法定代表人：朱祥楼（系成楼公司朱祥成的弟弟）。实际洽谈合同、承接业务与现场施工均为成楼公司负责人朱祥成，合同签字的朱祥楼系朱祥成冒签。

（四）其他情况

1.电梯井钢结构加高工程情况。2020年12月份，成楼公司负责人朱祥成从八方公司现场施工负责人罗国雄处承接了瑞凡公司厂房装修中的钢结构业务，未签订书面合同（在其他幢装修业务中双方有合作）。业务包括电梯井的焊接立柱、破顶以及圈梁、2根横梁、封顶，加高的砌墙由八方公司负责。12月5日开始破顶，12月19日开始做圈梁、横梁、敷设瓦楞板，12月26日进行混凝土封顶。封顶相关材料购买以及现场施工安排、水泥泵机的联系均为朱祥成。破顶升高电梯井设计由中凡国际工程设计有限公司设计（设计证书甲级编号A161006428，城乡规划乙级编号20192008）。

2.死者情况。张冬坤，性别：男；年龄：34；身份证号：341224************；居住地址：安徽省蒙城县瞳镇土桥村土桥东路8号。12月26日17:30左右在作业过程中高处坠落，经抢救无效死亡。

二、事故原因

经事故调查组调查分析，认为导致事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1.在电梯井顶部开展泥工作业时，张冬坤站在仅靠两端焊点支撑且悬空的瓦楞板上，当瓦楞板受到水泥泵机冲击力以及混凝土等承重下，瓦楞板两端焊接点被拉开，导致张冬坤坠落。

2.施工单位成楼公司未对顶部瓦楞板下方做有效支撑，未按规定在电梯井楼层处做楼层隔离等防坠落措施，导致坠落人员直接跌落至电梯井底部死亡。

（二）间接原因

1.成楼公司，未有效落实企业安全生产主体责任，施工现场作业安全管理混乱，未有效开展安全风险辨识，未制定并落实现场安全作业管理制度，未有效督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程开展作业，安全教育培训不到位，未对相关作业人员开展岗前安全培训。

2.八方公司，未有效落实现场统一协调管理责任，现场项目经理未能有效督促和检查项目的安全生产工作，对分包业务施工过程中存在的违章行为失管失察。

3.瑞凡公司，未有效落实日常监督职责，未严格督促各施工单位落实安全生产主体责任。

4.锦富公司，落实小微园区管理方安全管理职责不力，对进入园区施工企业把关不严。

三、事故性质和类别

经调查认定，镇海智造谷28-01幢“12·26”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。事故类别：高处坠落事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究行政责任的单位和人员

1.成楼公司，未有效落实企业安全生产主体责任，对施工现场安全管理不严、风险辨识不力，对事故发生负有管理责任。建议由镇海区应急管理局依法给予行政处罚。

2.朱祥成，成楼公司法人代表，未有效履行企业主要负责人安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由镇海区应急管理局依法给予行政处罚。

3.八方公司，未按规定签订工程分包合同，对分包单位在施工过程中存在的违章行为督促管理不力。建议由镇海区住房和建设交通局依法对其作出相应处理，并将结果报镇海区应急管理局备案。

4.罗国雄，八方公司施工现场项目经理，未有效履行全面管理职责，未能有效督促、检查项目的安全生产工作。建议由镇海区住房和建设交通局依法对其作出相应处理，并将结果报镇海区应急管理局备案。

5.瑞凡公司，未严格督促各施工单位落实安全生产主体责任。建议由镇海区应急管理局依法对其作出相应处理。

6.锦富公司，落实小微园区管理方安全管理职责不力，对进入园区施工企业把关不严。建议由镇海区经信局、镇海区应急管理局对其作出相应处理。

（二）其他处理建议

对于事故调查中发现的厂房内部用钢结构将3层分隔成5层是否合法合规、是否影响房屋结构安全、消防安全，破顶抬高是否合法合规等事项建议区有关部门予以进一步确认和依法作出相应处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实施工各方安全生产责任

1.成楼公司及其主要负责人作为现场直接施工作业方、管理者，要深刻吸取事故教训，切实增强安全生产意识，严格施工现场安全管理，包括现场施工方案的制定、作业前的风险辨识、员工岗前安全培训和安全交底等，要严禁员工违章作业、违章指挥，做到安全、规范施工。

2.八方公司作为施工总承包单位，要依法依规切实履行施工项目安全生产管理责任，严格督促项目经理、安全员加强现场安全管理，全面实施动态作业现场安全生产风险辨识和隐患排查双重预防，严格查处现场违章作业、违章指挥行为。要严格审核分包单位施工资质，强化分包单位施工现场管理和业务指导。

3.瑞凡公司要总结该起事故的经验教训，进一步强化安全生产意识，规范公司各项业务全过程安全管理，切实提升公司安全管理能力。

（二）严格履行建设工程领域安全监管责任

1.澥浦镇要深刻吸取该起事故教训，切实强化职责范围内在建工程的安全监管，完善与相关部门长效联动监管机制，尤其要加强装修工程、拆迁地块安全管理，坚决避免类似事故再次发生。

2.区住房和建设交通局要进一步加强建设工程领域安全监管，加强对镇（街道）的督促指导，切实形成建筑工程领域安全监管合力。

（三）进一步加强小微园区安全生产管理

1.区经信局等部门要进一步强化小微园区安全生产工作的督促、指导和管理，开展小微园区管理方的安全培训，不定期组织开展安全生产检查抽查。

2.上海中南锦富企业服务集团有限公司宁波镇海分公司，作为镇海中南高科智造谷项目管理单位，要进一步加强园区内各类工程的前期资质备案、图纸审核、施工期间的现场巡查等工作。