天津市东丽区“1.13”人员坠落事故调查报告

无为自化

2021年1月13日8时30分左右，位于天津市东丽区新立街道蓝庭国际5号地块蓝庭广场项目的房屋建筑工地20号楼发生一起人员坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，经区政府同意，由区市场监督管理局会同区应急局、住建委、公安东丽分局、区总工会、新立街道办事处以及有关技术专家组成事故调查组，并邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改建议。

    一、事故概况

（一）事故发生时间：2021年1月13日8时30分左右。

（二）事故发生单位：南通九茂机电设备有限公司。

（三）事故发生地点：天津市东丽区新立街道蓝庭国际5号地块蓝庭广场项目房屋建筑工地20号楼西侧电梯井道。

（四）事故类别：高处坠落伤害。

（五）伤亡人数：死亡1人。

（六）死亡人员情况：葛永军，男，48岁，河北邯郸人，家庭住址：邯郸市复兴区康庄乡于二庄村通天路158号。工作单位：南通九茂机电设备有限公司。职业：电梯安装工人。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

南通九茂机电设备有限公司，法定代表人赵锦峰。经营范围：机电设备、电梯、空调安装、销售、维修、改造、保养及相关技术咨询服务；管道安装工程专业承包、脚手架搭设作业分包；立体车库销售、安装；钢结构制作、安装；起重吊装服务；防盗门销售；电线电缆、楼宇智能一体化设备销售、安装、维修；空调暖通销售、安装和维修。持有中华人民共和国特种设备生产许可证（电梯安装含修理），证号TS3332718-2021，有效期至2021年6月5日。

（二）事故现场勘验情况

事故电梯井道高32.6米，9层9门，均为地上。已安装了轿厢导轨、对重导轨、轿厢底板，其他电梯部件均未安装。

事故井道门口向东，井道内轿厢底板有被物体撞击的变形的痕迹，一台黄色卷扬机坠落在井道内西南角。井道内未见安装人员作业安全带和安全帽。

事故井道顶层（9层）洞口处可见一固定于井道内的钢丝绳，钢丝绳呈环形拉断状，悬挂于井道洞口处下方9层地板侧面。井道洞口外的楼板地面有四处钻孔，孔内无膨胀螺栓，周围散落有混凝土块和其他杂物，另有两处膨胀螺栓安装于地面，未连接任何物体，螺栓上无螺母，螺纹完好，为吊装卷扬机至9层时所安装的小卷扬机拆卸后遗留。井道洞口外地面上放有安装工具及安全带和安全帽等物，洞口另一侧有卷扬机手动控制器一部连于墙壁电源，另一端无其他设备连接。井道顶部可见预埋钩，钩上无物。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

    2021年1月2日起，李秋峰班组开始安装蓝庭国际5号地块蓝庭广场项目20号楼的两台电梯，事故电梯为西侧电梯，由李秋峰、李占峰、任天诚、葛永军四人安装。此四人均为南通九茂机电设备有限公司电梯安装工人，进入工地前接受了建筑施工方的安全交底和培训教育。

2021年1月13日8时左右李秋峰班组开始当天工作，李秋峰安排李占峰、任天诚、葛永军将20号楼西侧电梯的对重框架吊运至井道顶部，准备下一步开始安装钢丝绳。李秋峰本人至该工地32号楼进行其他电梯安装的收尾工作。

当日8时30分左右，李占峰、任天诚在20号楼一层将电梯对重框架安置于对重轨道上后，由位于9楼的葛永军利用卷扬机和钢丝绳将对重框架吊运至井道顶部。吊装开始后不久，安装于9楼地面的卷扬机从地面脱离，将位于9楼井道口的葛永军撞入井道内，葛永军未佩戴安全帽和安全带，随卷扬机一起坠至井道一楼轿厢底板上。李占峰和任天诚听到坠落声音后，发现发生事故。李占峰当即打120呼叫急救。任天诚立即打电话给李秋峰，说葛永军掉下来了，李秋峰随即赶到20号楼查看。8时39分，李秋峰向上级经理吕成龙报告了事故发生。吕成龙立即通过电话向南通九茂机电设备有限公司法定代表人赵锦峰报告了事故发生。

（二）事故应急救援情况及现场应急处置情况

2021年1月13日8时35分左右，120救护车赶到事故发生地点，将葛永军送至天津市东丽区东丽医院抢救。至当日10时39分，葛永军抢救无效死亡。吕成龙将葛永军遗体送至殡葬服务中心后，于当日12时30分，通过110电话向公安机关报案。公安机关通报天津市安全生产委员会后，市安委会通报给东丽区安委会，东丽区安委会接到通知后召集区住建委、区应急局、区市场监管局，于当日15时30分在事故现场召开了紧急会议，商讨事故调查处理事项。

经调查，事故应急响应过程中，南通九茂机电设备有限公司存在迟报行为。

（三）直接经济损失及善后处理情况

在相关部门的协调配合下，事故单位当天与死者家属取得了联系，并安排死者亲属到津处理善后赔偿事宜。1月15日，事故赔付等善后工作完成并达成赔偿协议，赔偿费用1520000元，现场抢救费用350元，电梯零件8000元，事故直接经济损失共计1528350元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经调查，肇事卷扬机为死者葛永军安装，并由其操作。其开始当日工作前，未按规定进行设备检查，未能发现卷扬机与地面连接不可靠，且在作业过程中，未按规定佩戴安全带和安全帽等劳动保护措施，导致自身坠落死亡。

（二）间接原因

南通九茂机电设备有限公司落实安全生产主体责任不到位，安全责任不明晰，对现场工作缺乏检查，没有认真实施事故防范措施。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起电梯安装施工过程中的一般生产安全责任事故。

    五、责任认定及处理建议

建议给予行政处罚的单位和人员

（一）南通九茂机电设备有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，施工现场安全防护措施不到位，导致发生一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议区应急局对其处20万至50万的罚款。

（二）赵锦峰，南通九茂机电设备有限公司法定代表人、主要负责人，未履行法律规定的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议处以其2020年年收入百分之三十的罚款，并且赵锦峰对本单位发生生产安全事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款的规定，建议区应急局对其处以2020年年收入百分六十至百分之百的罚款。

（三）葛永军，南通九茂机电设备有限公司安装工人，开始工作前未对卷扬机进行检查，且未按规定佩戴安全带和安全帽，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，应依照有关规章制度给予处分。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

    六、事故防范与整改措施

（一）南通九茂机电设备有限公司要严格落实主体责任，防患于未然，要健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程，加强职工安全教育培训，开展安全检查、巡查，监督、教育职工严格执行本单位规章制度和操作规程，按照规定佩戴安全防护用品，加强安全隐患排查治理。

（二）南通九茂机电设备有限公司要扎实开展安全生产教育培训，要牢固树立生命至上、安全第一的思想，落实企业安全教育培训责任，对作业人员进行安全生产和作业技能教育和培训，保证其熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，严格执行安全操作规程，预防事故发生。

（三）区住建委、应急局、市场监管局要以安全生产三年整治行动为契机，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，认真贯彻党中央、国务院决策部署，坚持人民至上、生命至上，坚持标本兼治、关口前移，把重大风险隐患当成事故对待，牢固树立安全发展理念。要强化责任担当，严格落实“三个必须”监督管理责任，切实抓好建筑工地、电梯安装安全生产工作。