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[事故分析报告] 彭州市君悦濠庭小区“2020·10·14”一般机械伤害事故调查报告

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发表于 2022-10-4 21:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2020年10月14下午15时左右,彭州市君悦濠庭小区发生一起机械伤害事故(以下简称“事故”),造成1人死亡。
    依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),经彭州市人民政府授权,彭州市应急管理局牵头成立了以市应急局局长曾正泽为组长,市应急局副局长杜强、市住建局副局长邓伟、市市场监管局副局长晏舟为副组长,市市场监管局、市住建局、市综合执法局、市公安局、市总工会、市应急局等单位相关人员为成员的事故调查组。
    事故调查按组照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、对相关人员的调查取证,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下。
    一、事故单位相关情况
    四川滕云泰电梯有限公司,注册地址为成都市武侯区武侯大道顺江段77号1栋11层9-11号,法定代表人:刘运彬。该公司营业执照中的经营范围包括“电梯安装、维修、保养、改造(取得相关行政许可后方可经营)、技术咨询及服务”;该公司取得了四川省质量技术监督局核发的《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证(电梯)》(编号:TS3351328-2022;有效期限:2022年11月05日);该公司与君悦濠庭小区建设项目的电梯供应商通力电梯设备有限公司签订有电梯委托安装采购订单(采购单号:4530521197),承担君悦濠庭小区建设项目“KONE”(中文品牌名为:通力)品牌电梯的安装工作。
    二、事故发生经过和事故救援及善后处理情况
   (一)事故经过
    2020年10月14日上午8时左右,四川滕云泰电梯有限公司员工叶明德(死者)和任正洲接受班组长周孝敬工作安排,一起去君悦濠庭小区一期项目5号楼安装电梯外呼装置。下午13时30分左右,两人到5号楼事发单元(面向单元入口最左侧单元)安装电梯外呼装置;下午14时至14时30分之间,在事发单元二楼准备安装处理右侧客梯(面向电梯)的外呼装置时,发现需要更换外呼装置连接导线,此时任正洲便叫叶明德在二楼等待,他去地下室库房找导线(根据事故相关人员的询问笔录,为方便工人运送装修材料,任正洲离开时,二人将电梯恢复到了正常运行状态);下午15时左右,君悦濠庭建设项目装修工人向国金(系君悦濠庭项目的建筑施工单位四川关家建筑股份有限公司员工)到事发单元修补门缝,在1楼开启右侧电梯并按下15楼按钮,电梯运行至4楼时向国金听到刮擦异响,随后电梯发生故障停在了5楼到6楼之间,电梯门无法正常开启,人被困在了电梯里,便通过电话向外界求援;下午15时25分左右成都展博置业公司(君悦濠庭小区建设单位)项目经理王小虎给四川滕云泰电梯有限公司的班组长周孝敬打电话说5号楼有人困在电梯里面了,叫周孝敬去解困放人;周孝敬把困在电梯里的向国金放出来后,发现轿厢地坎变形弯曲,当时就去查看地坎变形的原因,打开负一楼电梯层门时发现基坑地面躺着一人,立即通知展博置业公司项目经理王小虎及滕云泰公司的相关人员(经理黄健、经理刘运森),并对基坑内的伤者进行了查看,发现伤者是叶明德。
   (二)事故应急救援情况
    事故发生后,周孝敬第一时间拨打了120急救电话。120来了之后,就让周孝敬和任正洲把叶明德从基坑抬至负一楼层电梯层门口实施急救,急救了约半小时后宣布死亡。随后110和法医赶到对死者伤情进行了勘验后将死者送往殡仪馆,并对事发现场进行了初步勘察。同时,市应急局、市公安局、市住建局、市市场监管局等相关部门接报后也陆续赶至现场,对事发现场采取了管控措施,对事故进行后续处置。
   (三)人员伤亡及善后情况
    1.人员伤亡情况。死者:叶明德,男,汉族,48岁,身份证号:5110251972****1695,住址:四川省资中县龙结镇观音坝村6社1号,2020年7月应聘到四川滕云泰电梯有限公司工作,接受了腾云泰公司组织开展的三级安全教育培训及考核,与滕云泰公司签订有《个人安全生产责任状》,并接受了通力电梯有限公司岗前安全培训,取得了通力电梯公司颁发的安全许可证(许可证编号CD-SCTYT-242)。
2.善后处理情况。事故发生后,市政府相关部门立即责成四川滕云泰电梯有限公司开展事故善后处置工作。10月15日,死者家属与四川滕云泰电梯有限公司达成赔偿协议,并取得赔偿,死者遗体于当天火化。
   三、事故现场勘察及技术分析情况
    事故发生在君悦濠庭小区一期工程项目5号楼左侧单元(面向单元入口)负一楼电梯井内;发现时死者仰躺在基坑底部,头部朝向电梯层门口,双脚朝向层门口对侧井坑墙面,地面有大量血水,基坑一侧有一顶白色安全帽(见附图1);该项目5号楼地面共15层,地下1层,目前主体已完工,电梯主要设备已安装完毕,正在进行调试尚未正式交付使用,电梯井道全高52m,各楼层层门宽0.9m,高2.1m,负一楼基坑长2.3m,宽2.0m,深1.65m;基坑中部左右各设有一高80cm可伸缩缓冲器,基坑左侧墙面的轿厢导轨后侧有一对重紧贴墙面,前侧有一供维修人员上下基坑的可收叠爬梯及安全回路控制开关(见附图2),爬梯紧贴墙面;右侧墙面有一张紧轮装置;该单元设有两部电梯门,两电梯门之间墙面安装有一用于两部电梯的外呼装置(电梯控制面板)。
    涉事电梯为通力电梯有限公司制造,制造日期2020年3月6日,型号:KONE Mono Space,其额定载重量1000Kg,额定速度1.75m/s,16层站,控制方式:并联控制;由四川滕云泰电梯公司负责安装。
    现场勘察时,涉事电梯的所有层门处均未见设置警示围栏或禁用警示标识,涉事电梯制停在五楼到六楼之间;在二楼电梯层门前摆放有叶明德、任正洲二人的安装维修工具(见附图3);涉事电梯的层门自二楼层以上至六楼层以下均不能正常打开(见附图4),勘察人员设法进入井道站上轿厢顶查看,发现三、四、五楼层层门的上下导轨及封墙板均不同程度发生由于物体撞击、挤压造成上翘和凹陷变形(见附图5、6、7),导致层门不能正常打开;四、五楼层之间井道左侧壁上距离四楼层层门地坎上方25cm处遗留一团毛发及长度为62cm的明显擦刮痕迹(见附图8);轿厢开门机机架及轿门地坎左侧因物体撞击发生严重下陷变形(见附图9、10、11);轿厢顶部左侧防护栏疑似有擦拭痕迹无积尘(见附图12);轿厢顶部左侧防护栏与井道壁和层门的距离分别为50cm和18cm(见附图13)。
    经调查和现场勘验情况表明:滕云泰公司员工叶明德参工时间短、作业经验不足,在未设置警示围栏或禁用警示标识且未将电梯控制置于“检修”状态的情况下,独自一人从二楼层进入电梯轿厢顶作业;在进入的层门自动关闭后,电梯处于能够正常运行状态;此时,建筑施工单位员工向国金在不知情的情况下,由一楼层进入电梯并选15楼层启动电梯,电梯以1.75m/s额定速度快速上升,将在轿厢顶作业的叶明德拖拽上行,与井道壁上的电梯部件发生撞击、擦挂,并受到轿厢的挤压,造成轿厢开门机、三、四、五楼层层门上下导轨等部件不同程度损坏变形;由于撞击、擦挂和挤压的力度加剧,电梯运行至五楼层时,层门的电气安全回路联锁开关被触动,致使电梯制停在五、六楼层之间,快速上升的电梯突然制停,将已受到机械伤害的叶明德抖落坠下,与轿厢地坎发生碰撞后落入井道底坑,导致死亡事故发生。
   四、事故发生的原因和事故性质
   (一)直接原因
    滕云泰公司员工叶明德未按作业规程将电梯控制置于“检修”保护状态,作业时被快速运行的电梯拖拽上行,与井道壁上的电梯部件发生撞击、擦挂并受到轿厢挤压后跌落至电梯井道底坑,导致死亡。
   (二)间接原因
    1.叶明德违反公司安全管理规定,擅自一人进入电梯轿厢顶进行作业,且未按作业规范设置警示围栏或禁用警示标识,导致项目装修人员在不知情的情况下开启乘坐电梯,引发本次亡人事故。
    2.滕云泰公司对员工的安全教育培训不深入,安全教育培训停留在书面和口头上,对员工执行落实公司安全管理制度和安全操作规程的日常监督不到位,导致从业人员安全意识淡薄,不能自觉遵守安全管理制度和安全操作规程。
    3.滕云泰公司主要负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责,对作业现场巡查检查不到位,未能及时发现和制止从业人员违规作业行为。
   (三)事故性质
一般生产安全责任事故。
   五、对事故单位及其有关人员的责任认定及处理建议
   (一)对有关人员的责任认定及处理建议
    1.免予追究责任人员
叶明德对电梯安装作业危险因素认识了解不到位,违反作业安全技术操作规程和公司安全管理规定,擅自一人进入电梯轿厢顶进行作业,且在作业过程中未将电梯控制置于“检修”状态,是造成事故发生的主要原因,对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故发生后因救治无效死亡,建议对其免予追究责任。
    2.建议给予行政处罚的人员
刘运彬,四川滕云泰电梯有限公司法定代表人,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对该起事故负领导责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定给予经济处罚。
黄健,四川滕云泰电梯有限公司项目经理,负责君悦濠庭小区电梯安装安全管理工作,检查本单位安全生产状况不力,未能及时制止和纠正违章作业行为,对该起事故负管理责任,建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定给予经济处罚。
    (二)对责任单位的责任认定及处理建议
     四川滕云泰电梯有限公司,作为君悦濠庭一期工程项目电梯安装的承揽方,对员工的安全培训教育和现场作业管理不到位,作业人员违反安全技术操作规程,作业现场未设置围栏和警示标识,是造成该起事故的重要原因。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定,是此次事故的责任单位,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定给予经济处罚。
    六、事故的防范和整改措施
    (一)滕云泰公司要依法履行并加强对从业人员的安全生产教育培训职责,进一步提升员工安全意识和危险因素辨识能力,并进一步健全完善规章制度,加大对违章作业行为的惩处力度,促使员工形成按章操作的行为习惯。
    (二)滕云泰公司要加强对作业现场的安全巡查检查,确保员工严格按照电梯安装维修作业安全技术操作规程,作业时要设置围栏和警示标识,落实安全防范措施,并强化作业过程监管和现场管控力度,及时发现、制止和处理违章作业行为。
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