巴中市地丰升电梯有限公司“4.12”一般高处坠落事故调查报告

小月亮

巴中市地丰升电梯有限公司“4.12”一般高处坠落事故调查报告

2022年4月12日16时45分许，巴州区西城街道办事处丽景天城C区发生了一起安全事故。工人蔡**（死者）在从事铝膜板安装作业时，不慎从丽景天城C区4号楼四层与五层之间的电梯井坠落至地面（坠落高度13.5米），导致头部受伤，经医务人员现场抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，巴中市巴州区人民政府成立了巴州区丽景天城C区电梯加装项目“4.12”一般高处坠落事故调查组。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故责任单位基本情况

（一）巴中市地丰升电梯有限公司。企业类型：有限责任公司（自然人投资）；统一社会信用代码：91511900558236485Y；企业住所：四川省巴中市江北望王路东段492号1单元2楼6号；法定代表人：龙四海；成立日期：2010年07月30日；经营范围：电梯销售、安装、维修及保养服务；销售：空调、电梯零配件、工程机械、机械设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后可开展经营活动。）。

（二）工程概况、合同签订及履行情况

巴中市巴州区丽景天城C区4单元业主将加装电梯安装项目承包给巴中市地丰升电梯有限公司，承包工程范围包括：广东西子西奥电梯630K采购及安装。电梯基坑开挖；电梯钢架及走廊的制作和安装（走道上不贴砖、不吊顶）；不锈钢栏杆、门套的制作及安装；门洞的拆除修复；玻璃、铝塑板的采购及制作、安装；安装电梯的一切图纸及验收资料。该建设项目发包人为巴中市巴州区丽景天城C区4单元业主，施工单位为巴中市地丰升电梯有限公司，设计单位为上宸工程设计集团有限公司。

施工单位巴中市地丰升电梯有限公司与发包人巴中市巴州区丽景天成C区4单元业主签订《巴中市巴州区丽景天城C区4单元加装电梯安装工程施工协议》，合同约定由巴中市地丰升电梯有限公司承担巴中市巴州区丽景天城C区4单元业主电梯安装项目的总承包施工，负责项目施工现场的安全管理，承担施工过程中的安全事故责任。

二、事故发生经过

2022年4月12日16时45分许，巴中市地丰升电梯有限公司的工人蔡**（死者）在从事铝膜板安装作业时，不慎从丽景天城C区4号楼四层与五层之间的电梯井坠落至地面（坠落高度13.5米），导致头部受伤，经医务人员现场抢救无效死亡。

三、事故报告及救援处置情况

事故发生后，巴州区西城街道办事处立即向巴州区应急管理局报告。巴州区应急管理局接报后，立即指派执法人员赶赴现场，对事故现场进行了实地勘察，并对该起事故展开调查。经公安部门现场勘察、调查走访后，排除刑事案件。

在区应急管理局，西城街道办事处等单位的督促协调下，用人单位巴中市地丰升电梯有限公司积极与死者家属协商，于2022年4月16日与死者家属达成赔偿协议，赔偿金额82万元，事故善后处置迅速有力，未造成负面社会影响。

四、事故伤亡情况及直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

死者基本信息：蔡**，男，57岁，住四川省巴中市巴州区曾口镇堰龙溪村，身份证号码：51**************18。

五、事故现场勘验情况

在接到事故报告后，巴州区应急管理局指派执法人员对事故现场进行了勘验，勘验情况如下：

事故发生时间为2022年4月12日16时45分许，发生地点为巴中市巴州区西城街道办事处丽景天城C区4单元。事故现场情况：死者坠落高度为13.5米；坠落地点为4单元四层至五层之间；电梯井口长约3米、宽约1.46米；一楼井内有一副钢制梯子，且梯上有少量血迹；坠落地面处有黑色鞋子、胶手套、安全绳和大量血迹；坠落点（四层与五层之间）电梯井搭设有一根长3.1米、宽0.15米的方钢；坠落点电梯门口以及电梯井内均未设置安全防护以及安全警示标志。

六、事故原因分析及性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

巴中市地丰升电梯有限公司未在电梯门口以及电梯井内设置安全防护；死者作业时未佩戴安全帽、安全绳是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

巴中市地丰升电梯有限公司现场安全管理工作缺位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，是造成此次事故的间接原因。

（二）事故性质

经调查认定，巴中市地丰升电梯有限公司“4.12”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位及人员的处理建议

经事故调查组调查确认，该事故属于一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，作出如下处理建议：

（一）巴中市地丰升电梯有限公司。未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，导致发生死亡一人的生产安全责任事故，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

（二）王**，巴中市地丰升电梯有限公司出资人（实际控制人）。其未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，导致发生死亡一人的生产安全责任事故，建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对王**个人予以行政处罚。

（三）鉴于蔡**已死亡，建议不予追究其行政责任。

八、事故防范措施建议

（一）建议巴中市地丰升电梯有限公司认真汲取事故的教训，切实履行安全生产主体责任；加强从业人员安全教育培训，提高员工安全意识；强化日常安全巡查，加强生产现场安全管理，落实各项防范措施。

（二）建议各相关单位迅速厘清辖区内的电梯加装项目底数，出台规范性文件要求各社区、电梯企业施工前向相关部门报备。

（三）建议各相关单位组织开展电梯行业专项整治行动，加大对老旧小区加装电梯的安全监管力度。

（四）在未厘清部门职能职责前，建议各单位按照“巴中市巴州区安全生产委员会办公室关于印发《巴州区加装电梯安全专项整治工作实施方案》的通知”认真抓好贯彻落实。

巴州区丽景天城C区电梯加装项目

“4.12”一般高处坠落事故调查组

2022年5月24日