泉兴快捷宾馆“12·26”电梯拆除亡人事故调查报告

小月亮

泉兴快捷宾馆“12·26”电梯拆除亡人事故调查报告

2018年12月26日14时许，丰泽街道霞淮社区泉兴快捷宾馆，泉州西奥机电设备工程有限公司在该宾馆组织拆除电梯时，发生一起物体打击事故，造成一死一伤。接到事故报告后，为做好事故调查处理工作，由区应急管理局牵头，区监委、公安分局、总工会、丰泽街道办事处及市质监局丰泽分局等单位组成事故调查组，事故调查组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料、委托专业技术人员进行技术分析等进行调查，现已查明事故原因，分清事故责任，提出对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及涉事电梯概况

（一）事故相关单位概况

1、电梯施工单位为泉州西奥机电设备工程有限公司（下称：西奥公司）,成立于2004年5月，住所泉州市丰泽区东海泰禾广场11号楼1509-1512，注册资本518万元，公司类型为有限责任公司，法定代表人徐军晖，取得曳引驱动乘客电梯A级（技术参数不限）等五项不同施工类别及级别的电梯安装维修许可证（国家对电梯拆除未规定要许可）。

2、电梯使用单位为泉州市丰泽区泉兴快捷宾馆（下称：泉兴宾馆），为个体工商户，于2007年3月注册，组成形式为个人经营，经营者叶大盛，经营场所泉州市丰泽区南淮路98号，取得特种行业（住宿）许可证，现场负责具体经营事宜为经理叶文义。

（二）涉事电梯概况

涉事电梯为曳引驱动乘客电梯，注册代码为30103505002006090019，设备型号为TKJ-JXW(VVVF)，产品编号为WH00040，层站数5层4站（其中二层未设站），额定起重量650公斤，额定速度为1.0米/秒，提升高度15.4米。对重38块，底坑深度1.42米。该电梯由浙江振涯西屋电梯有限公司制造，由泉州市豪鑫电梯设备有限公司安装，于2006年9月11日经原泉州市特种设备监督检验站监督检验合格办理使用登记并投入使用。2018年4月26日由福建省特检院泉州分院定期检验合格，有效期至2019年4月，日常维保工作由西奥公司负责。至事故发生时，电梯使用单位未办理使用登记证书注销手续。

二、事故发生经过和救援情况

2018年12月26日下午，西奥公司委派徐志康、徐军平、左华军、左志军等四位人员前往泉兴宾馆拆除旧电梯，其中徐志康（为西奥公司法人代表徐军晖的父亲）为施工现场负责人，电梯技术员徐军平负责拆除前停梯事宜。下午14时许，徐志康等人抵达泉兴宾馆拆除电梯施工现场后，徐军平先到机房将电梯轿厢升至顶层(5层)并断电停梯，而后将电梯制动器弹簧锁紧，接着着手拆除电梯电源。电梯停梯断电后，徐志康和左华军进入井道底坑内开始拆卸对重块，左志军在一层电梯厅门口负责接对重块。当对重块拆卸到第三十七块时，电梯轿厢开始向下滑动，在机房拆除电源的徐军平本能反应迅速去拍上行超速保护装置夹绳器，手动触发了夹绳器意图控制轿厢下滑，夹绳器发挥固有功能只能轻缓轿厢滑动速度，轿厢最终滑至井道底坑，但底坑作业人员徐志康、左华军两人并未注意到轿厢下滑紧急情况，也未采取任何规避动作，致使遭受轿厢底部打击并被困底坑。

事发后，徐军平立即从机房下到一楼电梯层门处查看情况，确认徐志康、左华军被困井道底坑并有受伤情况后，立即拨打120急救电话，并让宾馆负责人向110、119求救，同时向公司负责人报告。至下午14时20分许，公安、消防救援人员、医护人员和西奥公司领导带领公司应急处置人员先后赶赴现场实施救援。至15时许，救援人员先后将左华军、徐志康救出分别送往泉州正骨医院和东南医院抢救。其中徐志康于16时20分因抢救无效死亡，左华军因颈椎骨折转到二院继续救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡1人受伤,死者徐志康、男、汉族，现场管理兼作业人员；伤者左华军、男、汉族，现场作业人员，主要伤情为颈椎骨骨折；直接经济损失因相关人员伤亡保险尚在理赔中无法统计。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、电梯停梯断电后，蜗轮蜗杆减速器自锁作用和曳引机制动器弹簧被锁紧，对重块完整时，曳引钢丝绳与曳引轮的摩擦力产生的曳引力完全足够拉住轿厢不下滑。但作业人员在井道底坑进行拆卸对重块，当对重块逐块减少时，曳引钢丝绳与曳引轮的摩擦力也逐渐减小，当对重拆卸到第37块时，对重（含对重框）与轿厢之间的重量终于失去平衡，曳引钢丝绳与曳引轮的摩擦力减小到钢丝绳与曳引轮间发生打滑，此时曳引钢丝绳的曳引力已不足于拉住轿厢，轿厢就向下滑落至底坑。

2、西奥公司施工现场负责人徐志康未完全掌握即将拆除电梯的具体状态，对电梯结构原理认知不足，违反公司电梯拆除施工方案流程，在井道脚手架未搭设和轿厢未多重固定前，擅自组织进入底坑拆除对重块，致使轿厢下滑。同时，根据技术分析，轿厢从顶层下滑至底坑至少运行了13.3秒，底坑深度达1.42米符合标准要求，时间和空间上足够让底坑作业人员作出应有的避险动作，但底坑作业人员对存在的危险因素预见严重不足，对本应感知轿厢下滑这一险情而未能及时发现，未能采取有效措施或蹲或趴或躺等动作进行避险，致使轿厢直接打击到身体。

（二）间接原因

1、西奥公司安全生产主体责任落实不到位，未能严格落实安全生产相关规章制度；安全岗位责任制和安全管理制度不够完善，电梯拆除现场组织施工、作业流程较为混乱，对现场施工项目管控能力不足；安全教育培训不到位，电梯拆除作业人员未能完全掌握电梯安全知识和具备紧急避险能力；未能督促电梯拆除作业人员严格执行相关规章制度和施工方案，未能及时发现和制止拆除作业人员的违章作业行为。

2、泉兴宾馆将电梯拆除作业发包给西奥公司，对电梯拆除更换过程的安全工作重视不够，对电梯拆除施工现场安全管控力度不足，未与西奥公司签订专门的安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责，对电梯拆除作业督促管理不够。

五、事故性质

经调查分析，本起事故属一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

（一）对相关责任人的责任认定和处理建议

1、西奥公司施工现场负责人徐志康安全意识淡薄，未完全掌握即将拆除电梯的具体状态，对电梯结构原理认知不足，违反公司电梯拆除施工方案流程，在井道脚手架未搭设和轿厢未多重固定前，擅自组织进入底坑拆除对重块。同时，进入底坑作业对存在的危险因素预见严重不足，未能采取有效措施进行避险。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

2、西奥公司法定代表人徐军晖，作为本企业安全生产第一责任人，未能认真履行安全生产管理职责，落实电梯拆除高危险作业安全防范措施不到位，对作业人员安全教育培训不够。对本起事故发生负有重要责任，建议由区应急局依照相关规定予以行政处罚。

3、西奥公司电梯技术员徐军平，对现场作业人员安全技术交底不够，未能及时发现并制止违章作业行为。对本起事故发生负有管理责任，建议由西奥公司依照相关规定予以处理。

（二）对相关责任单位的责任认定和处理建议

1、西奥公司安全生产主体责任落实不到位，未能严格落实安全生产相关规章制度；电梯拆除现场组织施工、作业流程较为混乱，对现场施工项目管控能力不足；安全教育培训不到位，电梯拆除作业人员未能完全掌握电梯安全知识和具备紧急避险能力；未能督促电梯拆除作业人员严格执行相关规章制度和施工方案，未能及时发现和制止拆除作业人员的违章作业行为。对事故发生负有重要责任，建议由区应急局依照相关规定予以行政处罚。

2、泉兴宾馆将电梯拆除作业发包给西奥公司，对电梯拆除更换过程的安全工作重视不够，对电梯拆除施工现场安全管控力度不足，未与西奥公司签订专门的安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责，对电梯拆除作业督促管理不够。对事故负有管理责任，建议由区公安分局按有关规定予以处理。

七、事故防范措施建议

（一）西奥公司要深刻吸取事故教训，举一反三，要认真贯彻实施有关安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，开展企业安全生产标准化建设，要进一步健全完善安全生产责任制和安全管理制度、电梯拆除安装施工安全操作规程；要加强对电梯拆除安装施工现场安全管控，严格按规范进行施工作业；要强化安全管理人员和作业人员安全培训教育，提高从业人员的安全知识和技能，坚决杜绝现场拆除安装作业人员各种违章作业行为。

（二）泉兴宾馆也要吸取事故教训，进一步提高对涉及本单位相关安全工作的重视程度，特别是加强对一些危险作业项目的管控，与相关外协单位安全作业方面要做到真正交底到位，电梯拆除后要及时办理注销手续。同时，日后要加强在用电梯的安全管理，严格贯彻执行有关法律法规和技术规范要求，确保公共场所电梯安全运行。

（三）特种设备安全法律法规虽对电梯拆除没有具体规定，但市质监局丰泽分局要举一反三，强化对电梯安装维修许可企业的安全生产监督检查，针对该事故暴露的问题在电梯安装维修领域内开展安全警示教育，督促指导电梯安装维修企业落实安全生产主体责任，强化安全生产管理，进一步提高事故防范能力。同时，要加强电梯使用环节安全监管，重点加强公共聚集场所电梯的安全监督检查，督促指导电梯使用单位履行好电梯安全主体责任，有效保障在用电梯的安全运行。

（四）区公安分局要加强对宾馆住宿等特种行业的安全监管，掌握特种行业的安全工作动态，继续深入推进风险分级管控及隐患排查治理双重预防体系建设，提高特种行业从业单位的安全生产工作水平。

（五）丰泽街道办事处要认真履行安全生产属地检查监督职责，结合当前正开展的安全生产“春季攻坚行动”暨大排查大整治活动，部署辖区企业全面开展安全自查自纠，进一步强化安全巡查监管，对发现存在安全隐患要及时进行督促整改，有效防范安全生产事故的再次发生。

电梯科技（微信号：diantikeji）评论：电梯拆除一定要选择专业人士，在对电梯结构原理熟练掌握的情况下方可开展拆除作业，在拆除过程中一定要严格落实安全生产相关规章制度，有序组织施工，制定相应的作业流程，加强施工现场管控和安全教育工作，使得现场电梯拆除作业人员完全掌握电梯安全知识和具备紧急避险能力。同时严格执行相关规章制度和施工方案，及时发现和制止拆除作业人员的违章作业行为。安全来不得半点虚假，侥幸心理万万要不得，后果很严重。

丰泽区“12·26”电梯拆除亡人事故调查组