金山区人民政府关于同意《上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故调查报告》的批复

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金山区人民政府关于同意《上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故调查报告》的批复

区应急管理局：

《区应急管理局关于上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故调查处理情况的请示》（金应急〔2021〕64号）收悉。经研究，同意事故调查组《上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故调查报告》，请有关部门抓紧落实后续工作。

特此批复。

上海市金山区人民政府

2021年12月31日

  附件  

上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故调查报告

2021年11月4日16时10分，位于金山工业区揽工路568号上海川跃生物科技有限公司三车间二楼电梯口，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山工业区管委会组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海川跃生物科技有限公司“11·4”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。               

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海川跃生物科技有限公司（以下简称川跃公司），统一社会信用代码：91310116MA1JE9AW28,法定代表人：何某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山工业区揽工路568号，注册资本：人民币1000万元，成立日期：2021年1月4日，经营范围：化妆品批发；化妆品零售；卫生洁具销售；日用杂品销售等。

2.上海中资实业有限公司（以下简称中资公司），统一社会信用代码：9131011513244085XC,法定代表人：马某，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：浦东新区南汇工业园区公悦经济区－123号，注册资本：人民币350万元，成立日期：1994年1月27日 ，经营范围：电梯安装、装潢改造、维修保养等。

（二）涉事设备概况

涉事设备为一载货电梯，生产厂家：浙江飞亚电梯有限公司，型号：THJ2000/0.5-JX，产品编号：控制柜H4322，制造日期：2009年4月，使用登记证编号：梯沪JS2427。额定载重量：2000kg，额定速度：0.5m/s，层站门数：4层4站4门。事发时，电梯已向金山区市场监督管理局申报停用，轿厢停放在四楼位置。

其他需要说明的情况

川跃公司目前尚处厂房改建阶段，施工单位为上海森安建设工程有限公司，涉事三车间厂房已基本完成改建，目前为内部装修阶段。

2021年10月23日，川跃公司与怡达快速电梯有限公司签订了《电（扶）梯设备买卖合同》，厂房内两台现有的载货电梯（包括涉事电梯）产权归属川跃公司。因电梯使用年限久远，川跃公司计划更新。故电梯更新不属于厂房改建项目内容。

川跃公司与中资公司签订《电梯保养合同书》，约定由中资公司负责电梯更新前的日常维保工作，徐某为川跃公司电梯维保联系人。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

11月4日下午，电工徐某、骆某某至已完成改造的三车间安装设备插座。15时53分，徐某电话询问中资公司维保员江波涉事载货电梯配重材质，并要求江波派人至现场确认。16时左右，徐某及骆某某在二楼东面车间作业完毕准备前往休息室休息。行至楼梯口时，骆某某看见徐某走向载货电梯，并用三角钥匙打开电梯厅门，突然一脚踩空跌落电梯井。

（二）事故救援情况

事故发生后，骆某某立即电话报告公司领导。公司领导及其他人员到达现场后，打开一楼电梯厅门，看见徐某倒在基坑内，呼之不应，现场人员立即拨打了120，120至现场后确认徐某已死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者，徐某，男，汉族，19XX年4月8日生，身份证号码:31022819XXXXXXXXX，住址：金山区XX镇XX村XX号，川跃公司正式员工。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约268万元。

四、现场勘验、鉴定和调查情况

（一）现场勘验情况

1.现场位于金山工业区揽工路568号上海川跃生物科技有限公司三车间二楼电梯井口。三车间为五层标准厂房结构，每层层高5米，车间南侧大门入口处安装有一载货电梯。电梯生产厂家：浙江飞亚电梯有限公司，型号：THJ2000/0.5-JX，产品编号：控制柜H4322，制造日期：2009年4月，使用登记证编号：梯沪JS2427。额定载重量：2000kg，额定速度：0.5m/s，层站门数：4层4站4门。

2.事发点位于二楼电梯口，电梯厅门为两折中分式，呈关闭状态。厅门高2.2米，宽1.64米，左上角处有一个三角锁，厅门整体偏老旧。

3.电梯三楼电梯厅门上张贴“电梯检修 暂停使用”标识，一至四楼电梯控制开关指示灯均不亮，电梯已断电。五楼为电梯机房。

4.电梯井内可见钢制电梯轨道及混凝土配重轨道，电梯轿厢停放在四楼位置。电梯井底部距一楼平面2米，有两个电梯缓冲墩。底部西南角见一成年男子侧卧在地面，已无意识，头部见大量血迹。现场另见一把钥匙串，一个蓝色塑料凳子。

5.附事故现场照片3张。

（二）相关鉴定情况

2021年11月8日，由司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2021]病鉴字第324号），鉴定意见为：徐某符合高坠致头部损伤死亡。

（三）其他调查情况

1.徐某持有电工作业特种作业操作证，没有电梯维保作业相应的特种设备作业人员证。

2.厂房内三台载货电梯厅门均有两把三角钥匙，一把由电梯维保单位保管。另一把备用钥匙平时放在公司门卫室，主要用于电梯关人等特殊情况时使用。川跃公司制定的《电梯管理制度》中“电梯钥匙管理使用制度”明确规定：“电梯外开专用层门机械钥匙的使用应为受过专门训练并取得电梯维修、检验等相应资格人员，层门外开专用钥匙的发放要有专人负责，建立领用登记制度，无特种作业操作证的人员不能领用。”

五、事故原因

（一）直接原因

川跃公司员工徐某违反公司《电梯管理制度》，无证作业，擅自使用三角钥匙打开载货电梯厅门，不慎坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

川跃公司，一是未督促员工严格执行公司《电梯管理制度》，致使未持证员工徐某能够轻易获取电梯厅门三角钥匙并违规作业；二是未对员工开展有效的安全教育培训；三是未及时发现并制止员工的违规作业行为。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

徐某，川跃公司电工，安全意识淡薄，违反公司《电梯管理制度》，无证作业，擅自使用三角钥匙打开载货电梯厅门，最终导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于徐某已在事故中死亡，不予追究。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

川跃公司未督促员工严格执行公司《电梯管理制度》，致使未持证员工徐某能够轻易获取电梯厅门三角钥匙并违规作业；未对员工开展有效的安全教育培训；未及时发现并制止员工的违规作业行为，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）川跃公司作为一家新成立的公司，要以本次事故为警示，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，建立健全各项安全生产规章制度，扎实做好安全生产各项基础工作。

（二）川跃公司要进一步加强对作业人员的安全教育培训工作,切实提升员工的安全防护意识；要进一步督促员工严格执行本公司各项安全生产规章制度和安全操作规程，引导员工遵章守纪，构建良好的安全生产环境。同时要重点做好特种设备安全管理工作，严格落实特种设备持证上岗要求，杜绝各类违章违规行为。

（三）金山工业区要严格落实属地监管责任，督促、指导新成立企业切实做好风险辨识和隐患排查工作，压实企业安全生产主体责任。