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[事故分析报告] 湖南邵阳翠园街道“5.10”一般坠落事故调查报告

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发表于 2022-10-4 21:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

翠园街道“5·10”一般坠落事故调查报告

2022年5月10日17:45分左右,大祥区翠园街道李子园社区邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目工地发生一起坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失130万元(预估)。2022年6月1日,经大祥区人民政府同意,成立了由大祥区应急管理局牵头,大祥区纪委监委、大祥区住建局、大祥区公安分局、大祥区总工会为成员单位的调查组。调查组依法对事故开展全面调查工作,通过查阅有关资料、询问有关人员和调查取证,查清事故发生的原因和经过,认定事故性质和责任,提出防范措施,对事故责任者提出处理建议,现将有关情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生单位:邵阳市宏阁钢结构有限公司。

(二)事故发生时间:2022年5月10日。

(三)事故发生地点:大祥区翠园街道李子园社区邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目工地。

(四)事故类别:一般坠落事故。`

(五)死亡人数:1人。

(六)直接经济损失:130万元(预估)。

二、基本情况

(一)事故相关单位情况

1、邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主是邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目工程建设业主单位。授权委托人:刘文平;授权范围为邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元加装电梯全权办理报建、签约、收费等手续。

2、邵阳市宏阁钢结构有限公司是邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目井道工程建设施工单位。该公司成立于2019年4月9日,公司类型是有限责任公司(自然人独资)法定代表人:李林。统一社会信用代码:91430500MA4Q1EA2A。经营范围:钢结构制造、加工;钢结构工程专业承包;C型钢、彩钢板、网架的设计、加工、安装;钢结构相关的零配件加工;建筑材料,五金产品的批发、零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限:2019年4月9日至2049年4月8日。注册资本:贰佰零壹万元整。公司住所:湖南省邵阳市双清区邵水东路铁砂岭A栋604号。

3、亚洲富士电梯股份有限公司是邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目电梯生产和安装单位。该公司成立于2009年11月3日,公司类型是股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)法定代表人:王要辉。统一社会信用代码:914441900696443896X。经营范围:电梯研发、设计、生产、销售、安装、维修;电梯检验检测;电梯租赁;电梯控制系统的研发、生产、销售;机电设备及配件、电器元件及气动元件、自动化设备、五金制品及立体车库的设计、生产、安装、销售;钢结构工程的设计、制作、安装;建筑幕墙设计、制作、安装;建筑装饰装修工程、门窗工程设计、制作、安装、销售;钢材、有色金属、电子产品、环保节能产品研发、生产、销售;土石方工程、建筑工程的设计、施工;工程技术服务;普通机械的批发、代购代销;广告产品制作发布、标牌标识制作安装;自营和代理佩特进出口贸易;普通货物运输;以自有资产从事酒店投资【限以自有合法资金(资产)对外投资,不得从事股权投资、债权投资、短期财务性投资及面对特定对象开展受托资产管理等金融业务,不得从事吸收存款、集资收款、受托贷款、发放贷款等国家金融监管及财政信用业务】;酒店管理服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限:长期。注册资本:壹亿壹仟叁佰万元整。公司住所:湖南省邵阳市双清区邵阳大道中段D-02号。

4、大祥区住房和城乡建设局是既有多层住宅增设电梯工作的牵头部门,负责既有多层住宅增设电梯的申请办理、现场勘查、出具审查通过意见、监督管理及验收备案等工作。

5、市自然资源和规划部门是既有多层住宅增设电梯工作的联合备案部门,负责增设电梯规划备案等相关工作。

6、大祥区市场监督管理局是既有多层住宅增设电梯工作的联合备案部门,负责既有多层住宅增设电梯安装告知受理,电梯使用登记,监督开展电梯安装监督检验和定期检验,电梯使用环节的日常监督和管理等相关工作。

(二)相关工程基本情况

邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目主要包括邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元的电梯井道建设和电梯安装工程,合同价格为32万元,建设单位为邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主,施工单位为邵阳市宏阁钢结构有限公司和亚洲富士电梯股份有限公司业务员尹镜,电梯设备销售安装单位为亚洲富士电梯股份有限公司。邵阳市宏阁钢结构有限公司和亚洲富士电梯股份有限公司业务员尹镜于2022年3月3日与邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主代表刘文平签订电梯加装项目承揽合同,约定合同价格为32万(含亚洲富士电梯股份有限公司设备及安装费用10.88万元,合同另签),约定事项主要是为邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元加装电梯,承包方式为大包干。亚洲富士电梯股份有限公司于2022年3月4日与邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主代表刘文平签订电梯设备销售安装合同,约定合同价格为10.88万元,约定事项为电梯设备制造及安装。

三、事故经过及应急处置和善后情况

  • 事故经过及应急处置情况

2022年5月10日17:45分左右,邵阳市宏阁钢结构有限公司工人唐余良(事故死者)在邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目七层进行卷压机和钢管架拆除作业时,不小心坠落,头撞到三层预搭建的一个平台的钢管上面,再掉到最底下的电梯井里。事故发生后,在场的另一名工人唐政马上从脚手架上爬下来,电话通知带班人员唐海波(同时是死者侄子),再下到电梯井里面,把唐余良扶起来,接着拨打了120急救电话,唐海波将事情报告给项目负责人李林,两人迅速赶到现场,到达现场时120急救车还没有来,李林又让唐政再次拨打120急救电话,大约18:00左右,120急救车达到现场,唐政和唐海波将唐余良从电梯井里面抬出来放到地面上,120急救医生对唐余良进行抢救,大约18:30左右,120急救医生宣布唐余良抢救无效死亡。李林当即拨打了110报警电话,19:00公安110接警,19:02将任务下达给翠园派出所,19:10翠园派出所干警赶到现场处置,经过公安机关的法医初步勘定为意外高空坠亡,排除他杀。大祥区应急管理局19:40接报后第一时间向属地翠园街道办事处核实情况,并立即启动应急响应赶赴现场开展处置,翠园街道办事处接到电话后于19:50左右赶到现场协助翠园派出所开展处置工作,大祥区应急管理局负责人带队于20:12左右赶到现场,开展应急处置,了解情况后立即通报大祥区住房和城乡建设局,大祥区住房和城乡建设局负责人接到报告后带队于20:45左右赶至现场。

  • 事故善后情况

事故发生后,大祥区委政法委维稳办牵头,翠园街道、翠园派出所及大祥区应急管理局、大祥区住房和城乡建设局等相关区直部门参与善后,前后多次进行调解,但因事故发生单位与事故死者亲属未能就赔偿金额达成一致意见,事故善后迄今为止尚未完成。

四、事故发生的原因及性质

(一)事故发生的直接原因:

工人唐余良违规作业。唐余良本人无高处作业资格证书违规进行高处作业,同时未按作业规程要求正确使用和佩戴安全带等劳动防护用品。

(二)事故发生的间接原因:

1、邵阳市宏阁钢结构有限公司安全生产主体责任落实不到位。(1)施工现场安全管理不到位。存在管理制度执行不严格、管理不到位的现象,施工现场未安排专门人员对作业人员进行现场安全管理。(2)安全教育培训不到位。未按照规定组织从业人员开展安全生产规章制度、岗位安全操作规程、岗位安全操作技能、岗位存在的危险因素以及防范措施和应急处置措施等方面的安全生产知识教育和培训;高处作业人员未经过专门培训并取得相应资格证书上岗作业。(3)安全防护措施不到位。该项目钢结构外架未安装防护网,竹架板未满铺。(4)不具备相关施工资质违规进行施工。

2、邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主对邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目管理不到位。未严格执行建筑施工相关法律法规,将工程发包给不具备施工资质的邵阳市宏阁钢结构有限公司和亚洲富士电梯股份有限公司销售人员尹镜。

3、亚洲富士电梯股份有限公司未严格执行相关规章制度,对本单位电梯销售人员管理不到位。亚洲富士电梯股份有限公司销售人员尹镜未按公司要求统一采购公司电梯和钢结构产品(含混凝土土建井道),以公司名义与不具备施工资质的邵阳市宏阁钢结构有限公司一起承揽邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目。

4、大祥区住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责。对电梯加装项目备案资料审查不仔细,只因办理备案手续的是亚洲富士电梯股份有限公司销售人员,就认为该项目由亚洲富士电梯股份有限公司承包,没有仔细审查备案资料,致使邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目未提供施工合同、施工单位资质就通过备案;未认真组织开展既有多层住宅增设电梯安全隐患排查整治工作,虽然开展了对既有多层住宅增设电梯项目的巡查,但对项目存在的安全隐患排查整治未按要求督促落实到位。

(三)事故性质

经调查分析认定,这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理意见

(一)对事故责任单位的处理建议

1、邵阳市宏阁钢结构有限公司对此次事故负主要责任。邵阳市宏阁钢结构有限公司存在未监督、教育从业人员按照规则使用和佩戴劳动防护用品、未按照规定组织从业人员开展安全生产知识教育和培训、施工现场安全管理不到位、高处作业人员未经过专门培训并取得相应资格证书上岗作业、不具备相关施工资质违规进行施工的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第二十八条第一款、第三十条和《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定,导致发生生产安全事故,对事故发生负有主要责任。建议由大祥区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定予以行政处罚。建议大祥区住房和城乡建设局依照《中华人民共和国建筑法》第六十五条第三款之规定予以行政处罚。

2、邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主对此次事故负有直接责任。邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元业主将工程发包给不具备施工资质的邵阳市宏阁钢结构有限公司和亚洲富士电梯股份有限公司销售人员尹镜。违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条之规定,导致发生生产安全事故,对事故发生负有直接责任。建议大祥区住房和城乡建设局依照《中华人民共和国建筑法》第六十五条第一款之规定予以行政处罚。

3、亚洲富士电梯股份有限公司对事故发生负有间接责任。对本公司电梯销售人员管理不到位,未严格执行公司制定的《有关旧楼加装电梯的管理制度》,对本公司销售人员未统一采购公司电梯和钢结构产品(含混凝土土建井道)的行为没有进行制止和调查处理。建议大祥区住房和城乡建设局根据相关规定追究其责任。

4、大祥区住房和城乡建设局负有监管责任。大祥区住房和城乡建设局对电梯加装项目备案资料审查不严,对既有多层住宅增设电梯项目安全隐患排查整治未按要求督促落实到位,履行安全监管责任不严不实,建议大祥区住房和城乡建设局向大祥区人民政府作出书面检讨,并在一定范围内通报,同时报大祥区安委会备案。

(二)对事故责任人的处理建议

1、唐余良,男,汉族,湖南省新邵县巨口铺镇高升村9组人,身份证号:4305221964********。邵阳市宏阁钢结构有限公司员工。唐余良违反操作规程未经过专门培训并取得高处作业资格证书开展高处作业、高处作业未按照规定正确佩戴劳动防护用品,对事故发生负直接责任,鉴于其在本次事故中死亡,不再追究其相关责任。

2、李林,男,汉族,身份证号:4305221984********,邵阳市宏阁钢结构有限公司主要负责人(法人代表),违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,未严格履行本单位安全生产工作主要责任人的职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负主要领导责任,建议大祥区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定对李林实施行政处罚。

3、尹镜,男,汉族,身份证号:4305111976********,亚洲富士电梯股份有限公司电梯销售人员。未按公司要求统一采购公司电梯和钢结构产品(含混凝土土建井道),以公司名义与不具备施工资质的邵阳市宏阁钢结构有限公司一起承揽邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目,对本次事故发生负直接责任,建议亚洲富士电梯股份有限公司对尹镜按照公司内部规定予以处理,建议公安部门对尹镜是否涉嫌违法进行立案调查。

4、彭怡俊,男,汉族,身份证号:4305241975********,大祥区住房和城乡建设局二级主任科员,大祥区住房和城乡建设局既有多层住宅增设电梯工作主要负责人。对电梯加装项目备案资料审查不仔细,致使邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目未提供施工合同、施工单位资质就通过备案;日常安全监管责任不落实,未能发现特种作业人员无证上岗作业。对本次事故发生负直接责任,建议大祥区纪委监委按照相关规定对彭怡俊予以处理。

5、钟晖,男,汉族,身份证号:4305031976********,大祥区住房和城乡建设局原办公室主任(现任大祥区城南街道党工委委员、副主任),大祥区住房和城乡建设局既有多层住宅增设电梯工作协办人。协助彭怡俊对电梯加装项目备案资料审查不仔细,致使邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目未提供施工合同、施工单位资质就通过备案;日常安全监管责任不落实,未能发现特种作业人员无证上岗作业。对本次事故发生负直接责任,建议大祥区纪委监委按照相关规定对钟晖予以处理。

五、事故整改及防范措施建议

各有关部门、建筑施工企业要深刻吸取教训,严格执行国家有关安全生产的法律法规,从以下两个方面切实加强和改进建筑工地安全生产工作:

(一)严格落实企业安全生产主体责任

建筑施工企业要从根本上强化安全意识,真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任,坚决贯彻执行安全生产和建筑工程管理等方面的法律法规,建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程,坚决克服重生产、重效益、轻安全的思想;依法保证安全生产投入,杜绝降低标准等现象;坚持科技兴安,提升本质安全水平;加强安全教育培训,加强安全生产标准化建设;加强现场安全管理,严格作业人员安全教育培训;持之以恒狠抓违法违规生产行为,治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象;认真持久彻底地开展安全隐患排查整治,同时加强应急预案建设和应急演练,提高应对处置事故灾难的能力。

(二)切实加大执法力度和提高执法效果

邵阳市卫健委戴家坪家属楼一单元电梯加装项目在施工建设过程中,施工单位不具备施工资质违规施工、未按照规定组织从业人员开展安全教育培训、施工现场存在现场作业人员未取得相应资格证书违规作业、未按规则使用和佩戴劳动防护用品等违规行为,有关部门虽然进行了备案审查和多次开展巡查,但根本问题却没有得到及时发现和解决,以致酿成大祸,教训极为深刻。各有关部门要进一步改进工作方式和方法,切实加大电梯加装项目备案审查力度和建筑行业执法检查力度,严格执法,提高执法效果,督促企业严格落实主体责任。要采取明查暗访、突击检查等方式,严格落实行业监管部门的监管责任。

附件:

1.翠园街道“5·10”一般坠落事故死亡人员信息表

2.翠园街道“5·10”一般坠落事故现场示意图

3.翠园街道“5·10”一般坠落事故调查组成员签名表

4.翠园街道“5·10”一般坠落事故经济损失统计表

翠园街道“5·10”一般坠落事故调查组

2022年7月21日


附件1:

翠园街道“5· 10”一般坠落事故死亡人员信息表

姓名

性别

出生年月

工种

家庭住址

备注

唐余良

4305221964********

杂工

新邵县



[/table]

附件2:

翠园街道“5·10”一般坠落事故现场示意图


e00ae4ef3c77439ea1730dd99bb07f8f.jpg


附件3:

翠园街道“5· 10”一般坠落事故调查组成员签名表

[table]

姓 名

职 务

单位及职务

签 名


王利波

组 长

大祥区应急管理局负责人


石向阳

副组长

大祥区应急管理局副局长


徐 芸

成 员

大祥区纪委驻政府办纪检组组长


孙 云

成 员

大祥区总工会副主席


杨小红

成 员

大祥区住建局副局长


肖世林

成 员

翠园派出所副所长


刘东海

成 员

大祥区应急管理局股长


李立华

成 员

大祥区应急管理局股长

附件4:

翠园街道“5· 10”一般坠落事故经济损失统计表

项目

金额(万元)

备注

事故死亡人员赔偿费用

80

预估

死亡人员抢救及善后处理开支

15

预估

事故调查费用

2

事故罚款

33

合计

130


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