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[事故分析报告] 柳州市华奥电梯工程有限公司“4·5”人员坠亡事故调查报告

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魔鬼大厨 发表于 2022-10-5 08:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

2021年2月28日16时24分许,位于海盐经济开发区的嘉兴凯途物流有限公司货物存放仓库内,在货梯拆除过程中发生一起轿厢坠落事故,造成2名拆除人员1死1轻伤,直接经济损失约95.2万元。

县应急局接到事故报告后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定,经县政府授权批准,于2021年3月1日牵头组织县纪委县监委、县总工会、县公安局、县市场监管局、县住建局、开发区管委会等部门(单位)有关人员成立“2·28”事故调查组,事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨,依法依规,实事求是,注重实效”的原则,依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令浙江富奥电梯有限公司暂时停止一切电梯施工安装拆除作业活动,并要求查明事故原因,召开安全会议,通报事故情况,吸取事故教训,落实整改措施,明确相关责任。现将调查结果报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故及相关单位概况

1.浙江富奥电梯有限公司(以下简称“富奥电梯”);住所:海盐县西塘桥街道(海盐经济开发区)棕榈路999号;法定代表人:余呈金;董事长:余建统;类型:有限责任公司;注册资本:10080万元;成立时间:2007年8月13日;统一社会信用代码:9133042466519820X8 ;经营范围:电梯制造、安装、改造、维修、保养(凭有效许可证件经营)、销售;电梯配件、五金电器销售、货物进出口、技术进出口(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。持有特种设备制造许可证(电梯,证书编号:TS2310370-2022,有效期至2022年5月13日,发证机关:国家市场监督管理总局)和特种设备安装改造维修许可证(电梯,证书编号:TS3310189-2022,有效期至2022年4月4日,发证机关:原浙江省质量技术监督局)。

2.嘉兴凯途物流有限公司(以下简称“凯途物流”;住所:浙江省嘉兴市海盐县西塘桥街道东盛路200号 ;法定代表人:薛珍;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);注册资本:4000万元;成立时间:2017年7月25日;统一社会信用代码:91330424MA29GJ972N ;经营范围:道路货运:货物专用运输(集装箱),普通货运;仓储服务;国际货运代理;代理报关业务;代理报检业务;货运配载、货运代理;国际货运咨询业务;无船承运业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)相关合同关系

凯途物流与浙江富奥电梯销售有限公司签订设备销售全包合同书购买货梯2台,并与富奥电梯签订电梯维修保养合同。

凯途物流与富奥电梯于2021年2月23日签订了电梯拆除协议,由富奥电梯负责拆除凯途物流厂区内编号为191316的载货电梯,拆除的所有部件全部归富奥电梯所有作为拆除费用,凯途物流不再支付其他费用;富奥电梯与包某某(男,身份证号:3**************4,平湖市人)于2021年2月24日签订了电梯拆除协议,将电梯拆除项目转包给包某某个人,施工时间:2021年2月25日至2月28日,施工金额:4000元。2月24日,富奥电梯制定了电梯拆除施工方案。

(三)事故电梯情况:设备种类:电梯,设备类别:曳引与强制驱动电梯,设备品种:曳引驱动载货电梯,设备代码:31201037020191316,产品编号191316,使用单位:凯途物流,于2019年10月11日取得特种设备使用登记证(编号:梯12浙F15225(19),登记机关:海盐县市场监督管理局),于2021年2月20日向登记机关登记报废。

(四)事故发生时间:2021年2月28日16时24分许。

(五)事故发生地点:嘉兴凯途物流有限公司货物存放仓库北侧载货电梯井道内

(六)事故等级:生产安全一般事故。

(七)事故类别:高处坠落。

(九)死者基本情况:宋某某,男,1951年7月**日出生,身份证号码:3**************1,住址:浙江省平湖市林埭镇陈匠村*****号,包某某联系其协助进行拆除电梯施工作业,但宋某某未取得特种作业操作证(高处作业)。

(十)伤者基本情况:包某某,男,1977年12月**日出生,身份证号码:3**************4,住址:浙江省平湖市林埭镇保丰村*****号,持有特种设备电梯作业修理证(T),未取得特种作业操作证(高处作业)。

2021年2月26日上午,包某某和宋某某两人来到凯途物流货物存放仓库拆卸北侧载货电梯,包某某先开启电梯检修模式,站在轿厢(A1900mm*B2900mm*H2200mm)顶上控制电梯上升至井道顶部,将富奥电梯提供的银象牌HSZ型手拉葫芦(起重重量3T,起重高度6M)固定钩挂至井道顶部预埋吊钩上,用钢丝绳捆在轿厢顶部的轿厢架上,起重吊钩挂住钢丝绳扣用于提升轿厢,再用钢丝绳穿过承重环用U形扣固定,将自己带来的宇鹰牌HSZ型手拉葫芦(起重重量1T,起重高度6M)固定钩挂在钢丝绳上用于吊运曳引机和承重梁。包某某和宋某某两人将轿厢侧承重梁拆除后放至轿厢内,将曳引机和对重侧承重梁拆除运出电梯井道至二楼楼面,再通过南侧电梯运至一楼,由凯途物流仓库主管范峰健驾驶叉车协助将电机移至一边。2月27日停工一天。2月28日14时许,两人从二楼电梯口进入电梯轿厢顶上,包某某操作手拉葫芦进行拆除电梯轨道作业。16时24分许,轿厢下坠,两人跟随轿厢坠落至井道底部,造成宋某某内脏受损,包某某右臂肩关节扭伤。

包某某将宋某某扶出电梯井道后立即拨打富奥电梯副总经理张豪忠电话,随后拨打120,经送海盐县人民医院抢救无效宋某某于当日17时35分宣布死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

宋某某、包某某安全意识淡薄,未按拆除施工方案作业,未做好个人安全防护,在进行拆除作业时操作不当导致3吨手拉葫芦固定钩从预埋吊钩脱落,致使固定轿厢坠落。

(二)间接原因

2.富奥电梯未对从业人员认真开展电梯拆除施工方案的教育和培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握安全操作技能。

3.凯途物流将电梯拆除施工发包后,未及时制止承包单位将施工转包给不具备安全生产条件的个人,仅安排人员协助包海军进行拆除电梯作业,但未对厂区内电梯拆除施工进行安全检查,未能及时发现并督促整改存在的事故隐患。

4.富奥电梯主要负责人余建统督促、检查安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。

5.富奥电梯副总经理张豪忠履行安全管理职责不到位,未及时发现和制止施工人员的违反安全操作规程的行为。

6.凯途物流主要负责人薛珍督促、检查安全生产工作不到位,未发现并消除生产安全事故隐患。

(二)富奥电梯及其主要负责人余建统对本起事故的发生负有主要管理责任;

(四)凯途物流及其主要负责人薛珍对本起事故的发生负有一定管理责任;

(五)鉴于宋某某已在本起事故中死亡,不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

(二)建议县应急局对富奥电梯及其主要负责人余建统依法予以行政处罚;

(三)建议县应急局对凯途物流违法行为依法予以相应行政处罚;

(四)责成富奥电梯做好以下工作

2.加强对承包单位或个人的安全生产条件审查,规范承包合同和安全生产管理协议的签订,明确各自的安全生产管理职责;加强对承包单位的安全检查,及时发现安全问题并督促整改;加强对从业人员的安全教育和培训,提高从业人员安全意识;进一步加强作业现场特别是危险作业现场的安全管理,切实落实各级安全生产责任制。

4.对本单位事故相关责任人作出相应处理。

(五)责成凯途物流建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度,进一步加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理,加强安全检查特别是危险作业现场的巡查,及时发现并消除事故隐患,并对本单位事故相关负责人作出相应处理。

(六)建议开发区管委会进一步加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查,督促各生产经营单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度,加强生产经营单位对项目、场所、设备发包、出租过程中的安全监管和指导,切实采取有效的防范措施,消除各类事故隐患,有效遏制事故发生。


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