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[事故分析报告] 社区管理部人身死亡事故

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发表于 2022-11-18 13:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、事故经过
2008年9月4日上午8时30分,社区管理部电气中心电梯维护班班长张×安排姜××、崔××、冯×(转岗见习)到辛店生活区雪宫31号高层进行电梯例行检查,在乘东侧电梯检查过程中听到电梯有异常声响。三人决定进一步查找声响来源,确定故障部位。上午9时,电梯在15层停下后,姜××安排崔××在轿厢内看守电梯门,停止电梯正常使用。姜××带着冯×到16层,打开电梯厅门,进入轿厢顶部,将控制开关由“正常”状态打到“检修”状态。待冯×将厅门关闭后,姜××经检查确认已具备运行条件,又将控制开关打到“正常”状态。当时冯×站在轿厢顶部靠厅门的一侧,姜××站在有护栏的一侧。电梯运行后,姜××持电筒检查异常声音的部位,忽听到冯×喊叫一声,姜××立即按下“急停”开关,停止电梯运行,发现冯×已被挤在电梯轿箱顶部和井道壁之间,崔××随即拨打了呼救电话,经救援人员将冯×救出后,送医院抢救无效于11时40分死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
1.冯×违反社区管理部《电梯日常维修保养标准作业规程》,在电梯运行过程中没有按规定紧握轿厢顶上的钢丝绳,身体落在轿厢外框尺寸之外,被运行的电梯轿箱和井道壁挤压窒息死亡。
2.电梯轿厢顶部护栏存在缺陷。电梯轿厢顶只有一侧设有护栏,并且没有护脚板,设备在本质安全上存在缺陷。
(二)间接原因
1.岗位技能培训和安全教育不到位。对转岗人员的岗位技能培训和安全教育不足,作业人员对进入电梯井道后的危险性缺乏足够的认识,自我防范不到位,没有遵守维修作业标准。
2.电梯维修作业未进行风险评价。《电梯维修规范》GB/T 18775-2002要求,在首次对电梯进行维修工作前,应先进行风险评价,此后应确保持续采取适当的控制措施并定期评审和修订。
3.社区管理部现行的《电梯维修规章制度》没有完全体现国家标准《电梯维修规范》GB/T 18775-2002的相应要求。
三、事故责任及处理情况
事故发生后,淄博市临淄区安监局、中国石化集团资产经营管理有限公司、青岛安全工程研究院对事故进行了认真的调查分析,并对事故的责任进行了认定,提出了处理意见。公司和社区管理部按照“四不放过”的原则和公司《安全生产事故行政责任追究规定》,对有关责任人进行了严肃处理。
1.电气中心电梯维护班维修工冯×同志违反了社区管理部《电梯日常维修保养标准作业规程》,在电梯运行过程中没有按规定紧握轿厢顶上的钢丝绳,身体落在轿厢外框尺寸之外,被运行的电梯轿箱和井道壁挤压窒息死亡,对事故负有主要责任,鉴于本人已经在事故中死亡,不再追究其责任。
2.电气中心电梯维护班安全员姜××同志,是班组安全管理的责任人,同时又是此次检查作业的指定负责人,作业中对协同作业人员的协调配合、安全监督监护不到位,对事故负有直接责任,给予姜××同志行政记过处分。
3.电气中心电梯维护班班长张×同志,作为班组安全管理第一责任人,对班组职工组织学习贯彻执行各项HSE规章制度、规程深度不够,教育班组职工遵章守纪意识不强,对事故负有直接管理责任,给予张×同志行政警告处分。
4.电气中心主任助理刘××同志,负责电气中心的安全管理,对职工的HSE培训工作不到位,对现场作业的安全教育力度不够,对作业配合的协调性缺乏硬性要求,对事故负有直接管理责任,给予刘××同志行政警告处分。
5.电气中心主任助理荆××同志,负责电气中心的电梯运行、检维修管理,对电梯检维修作业标准执行情况检查不到位,对电梯的设备隐患查找整改不彻底,对事故负有直接管理责任,给予荆××同志行政警告处分。
6.电气中心主任刘××同志,作为中心安全管理第一责任人,对本单位的HSE工作全面负责,对车间职工贯彻执行HSE管理制度、作业标准组织不力,对作业操作规程的更新制订不及时,对进入电梯井道作业的风险评价意识不足,对事故负有直接管理责任,给予刘××同志行政记过处分。
7.生产安全处副处长于××同志,作为社区管理部生产、工程安全的分管负责人,对基层职工的HSE规章制度和设备的HSE操作规程执行力度组织检查不到位,对事故负有管理责任,给予于××同志行政警告处分。
8.生产安全处处长孙××同志,作为社区管理部安全管理部门的主要负责人,对基层HSE工作的总体执行情况监管不到位,对设备本质安全的检查、整改组织力度不够,对事故负有管理责任,给予孙××同志行政警告处分。
9.社区管理部副部长朱××同志作为部分管安全生产和设备工作负责人,对事故负有领导责任,给予朱××同志行政警告处分。
10.社区管理部部长、党委书记李××同志作为部安全第一责任人,对事故负有领导责任,给予李××同志通报批评。
四、几点要求
1.各单位要从社区管理部的事故中深刻吸取教训,引以为戒。一是各单位HSE委员会要组织一次专题会议,针对社区管理部事故,深刻反思和查找本单位在安全管理工作中存在的薄弱环节和漏洞,研究对策,迅速采取切实有效的措施,防止事故发生;二是要迅速将《通报》传达到全体员工,近期班组安全活动要进行一次专题学习,要求每一名员工都要对事故的原因和教训进行讨论,结合各自岗位职责开展自查自改,举一反三,深刻吸取事故教训,杜绝类似事故重复发生。
2.各单位要严格执行公司《关于印发电梯、起重机械、厂内机动车辆管理规定的通知》(齐鲁石化〔2006〕16号),立即对从事特种设备作业人员(指进行安装、维修、保养、操作等作业的人员)的操作资格情况进行一次全面检查,对未经专业培训和考核,取得质量技术监督部门颁发的特种作业资格证的人员,不准上岗作业。
3.各单位要立即对生产、社区、办公等区域内电梯的安全防护设施进行一次全面检查,对不符合安全要求的要立即进行补齐或修复。特别对电梯轿厢顶部等部位防护栏杆的设置和高度是否存在缺陷,要逐台检查,不留死角,只要存在危及操作人员的因素,都要采取安全防护设施。同时,要提高操作人员在电梯轿厢顶部等部位操作风险严重性的认识,作业前,必须进行现场危险、危害因素识别和分析,落实控制风险的措施和监护方案,并向作业人员进行交底后,方可进行作业。
4.各单位要根据国家和集团公司有关法律、法规、规章等对现行的各项安全管理规章制度,特别是特种作业岗位的安全管理规章制度和操作规程进行一次清理和修订,并按要求行文发布、宣贯和严格执行。同时,要组织所有特种作业人员进行一次安全学习考试,考试合格后,方可上岗作业。
5.各单位要严格按照公司《安全教育管理规定》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等规定,加强对单位内转岗人员的安全教育和培训,未经考试合格,不准从事新岗位工作。今后,凡是发现未按规定进行安全教育、培训和考试合格上岗,特别是考试代答,一经发现,公司将对有关单位进行严格考核。
6.各单位要进一步贯彻执行集团公司《安全生产十大禁令》,结合公司正在开展的“低老坏”专项整治“回头看”活动,深入查找“人的不安全行为”,加大“三违”查处力度,促使员工自觉遵章守纪,消除侥幸心理,杜绝“三违”现象发生。

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