龙元建设集团股份有限公司“8.19”一般坠落死亡事故调查报告

小月亮

2018年8月19日11时左右，在海口市滨海大道与长海路交叉路口海域阳光（二期）项目工地，海南宣威廉实业有限公司8#楼1名外墙涂料工人由1楼电梯井口坠落到负2层电梯井道底部，经120医务人员抢救无效死亡,直接经济损失113万元。接到事故报告后，市住建局质监站、市公安局秀英分局、区安监局、区住建局、西秀镇政府等有关单位派员赴事发地开展事故调查处理和善后处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年8月23日，海口市秀英区人民政府成立了由区安监局、区监委、区住建局、区人社局、区总工会、市公安局秀英分局和西秀镇政府等单位有关负责同志参加的龙元建设集团股份有限公司“8.19”一般坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区人民检察院、市住建局和区安监局常年法律顾问参加事故调查。同时聘请建筑施工行业安全生产专家参与事故调查，专家组通过对事发现场进行勘察、分析、论证，咨询相关单位和人员，形成了《海域阳光二期项目“8.19”事故专家组调查意见》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅资料、专家论证等方式，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故工程基本情况
工程名称：海域阳光项目4#-9#楼工程施工总承包，该项目位于海口市滨海大道以南、长海大道以东、长滨三路以西地块。工程内容：框架（框剪）混凝土结构，共6栋高层，地下2层，地上32层，总建筑面积约20万平方米。4#-9#楼施工图纸范围内的土建安装工程及发包人分包项目之外的全部项目。2014年7月，开发商海南阳光美基投资开发有限公司和施工总承包龙元建设集团股份有限公司签订《海域阳光项目4#-9#楼工程施工总承包合同》，约定由龙元建设集团股份有限公司负责承包4#-9#楼施工图纸范围内的及发包人分包项目之外的全部项目，发包人分包项目包括但不限于土方工程、桩基工程、门窗工程、幕墙工程、栏杆工程、室内及公共部分的精装修工程、电梯工程、消防工程、空调工程、通风工程等。工程开工日期：2014年8月1日，竣工日期：2016年6月1日。工程合同价款：肆亿元整。2018年5月，海南阳光美基投资开发有限公司与海南宣威廉实业有限公司签订《东方·海域阳光二期7-8#楼外墙涂料工程施工合同》，将7-8#楼外墙涂料工程发包给专业承包单位海南宣威廉实业有限公司，合同工期：120天，合同价款：叁佰零叁万壹仟叁佰肆拾壹元壹角柒分。
二期项目包括7-8#楼，总建筑面积68599.8(地上49114.39/地下19485.41)㎡。项目合同造价:1152.78万元，2016年12月15日办理了施工许可证（编号：460100201612150101），目前施工进度：7#、8#幢装饰装修阶段。
（二）建设单位
海南阳光美基投资开发有限公司。成立日期：2008年03月21日，营业期限至2038年3月21日，统一社会信用代码：91460000671072****，企业类型：有限责任公司(法人独资)，住所：海口市滨海大道103号财富广场**，法定代表人：戴*，项目主要负责人：撒**。注册资本：壹亿元人民币，持有中华人民共和国房地产开发企业资质证书（编号：〔2015〕琼建房开证字第73197号），经营范围：基础设施投资、公用事业投资、土地整理及开发、房地产开发、酒店投资、旅游项目开发及咨询。
（三）施工单位
龙元建设集团股份有限公司。成立日期：1995年07月11日，统一社会信用代码：91330000704203****，法定代表人：赖**，企业类型：股份有限公司（上市），住所：浙江省象山县丹城新丰路**，注册资本：壹拾贰亿陆仟贰佰壹拾万圆整，经营范围：工程建筑（建筑特级）、工程安装（壹级）、市政、室内外装饰装磺（资质壹级）、园林绿化工程、古建筑、地基与基础工程、水电安装、打桩、房地产开发经营（限子公司凭资质证书经营）。营业期限至长期。建筑工程施工总承包特级，可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，市政公用工程施工总承包壹级（证书编号D133034487），有效期至2021年02月01日。执有建筑施工安全生产许可证（编号为（浙）JZ安许证字﹝2005﹞028088-20/17），有效期至2020年01月13日。
（四）涂料专业分包单位
海南宣威廉实业有限公司。住所：海口市金融区宝发国际大厦****，法定代表人：王**, 统一社会信用代码：91460000708870****，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：1998年10月14日至长期。安全生产许可证编号：(琼)JZ安许证字﹝2015﹞90266。资质级别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级，证书编号：D246000938。经营范围：农作物种植、装修工程、建材、装饰材料、酒店日用品、文化用品、电脑、电器、办公用品、音响器材的销售。
（五）监理单位
海南中外建工程管理有限公司。成立日期：1994年08月31日，统一社会信用代码：91460000284018****，法定代表人：高**，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：叁佰万元整，注册地址：海口市国贸路56号北京大厦**。经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询。营业期限：1994年08月31日至2020年8月31日。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。2017年2月，海南阳光美基投资开发有限公司和海南中外建工程管理有限公司签订《建设工程监理合同》，将海域阳光二期建筑面积约20平米的工程项目委托给具有相应监理资质的海南中外建工程管理有限公司，监理期限：2017年1月至工程竣工，监理费用：肆万元整/月。
二、事故伤亡及直接经济损失
（一）事故人员伤亡情况
死者刘**，男，汉族，1964年5月6日出生，身份证号码：42232219640506****，湖北省嘉鱼县人，生前系海南宣威廉实业有限公司涂料装饰工。
2018年8月23日，海南宣威廉实业有限公司与死者刘**亲属签订了《补偿协议书》，双方达成赔偿协议，由海南宣威廉实业有限公司分三次共赔偿死者亲属各项费用人民币866800元（捌拾陆万陆仟捌佰元整），死者亲属对死者死因无异议放弃尸检并同意火化，2018年8月27日五源河派出所出具《居民死亡医学证明（推断）书》。
（二）直接经济损失
据初步估算，事故造成直接经济损失113万元。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
8月19日上午，海南宣威廉实业有限公司组织外墙涂料班组到海域阳光（二期）项目8#楼4层西侧外墙进行涂料施工作业，11时左右作业面工人一起下班出工地，当工友们回到宿舍准备去吃饭时，发现不见刘**，于是工友刘**打电话，刘**电话无人接听。随即工友刘**、刘**、刘**等人立即赶到上午施工的8#楼西侧作业面寻找，他们从第五层往下找寻刘**，约11：40时他们在该楼负二层电梯井道底部发现了刘**，当时电梯井坑内因下雨积水，刘**面部朝下、头部被电梯井道积水淹没，工友喊叫他已无反应，工友立即拨打120和119呼救，120医务人员到场后对刘善平进行了抢救，经确认，刘**经抢救无效死亡。公安刑侦法医人员当场对死者进行了死因勘验。
（二）现场勘察情况
经现场勘察发现，二层及以上电梯井的井道口有防护门，仅一层电梯井口无防护门，且无安全警示标识，电梯井口通道无照明，负一层电梯井内的水平防护局部破损且支撑水平钢管倾斜，一块夹板倾斜未掉落挂在半空。
（三）应急救援情况
接到事故报告后，区安监局、区住建局、市公安局秀英分局、西秀镇政府等相关单位及市住建局、市质监站等部门工作人员第一时间赶赴现场进行应急处置，区安监局及时向市安监局、区政府报告了事故情况，并成立由海口市质量安全监督站牵头，工程建设单位、施工单位、监理单位、分包单位等组成的事故善后处理工作小组，负责与死者亲属进行沟通协调，解决善后相关工伤赔偿、丧葬等事宜。8月27日双方达成谅解并签订《补偿协议书》，善后赔偿事宜得到妥善解决，当天下午死者亲属将刘**骨灰带回湖北老家安葬。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1.经调查认定，事发当日（8月19日）项目工地8#楼一楼东侧电梯井口及临边安全防护缺失，井口旁边堆积着刚刚拆除的钢管尚未清理，造成通道通行困难，电梯井口及周边照明条件不良，电梯井口未设有安全警示牌。同日上午，刘**从8#楼西侧作业面施工结束，下班经过该楼一楼电梯井门口时，踩踏堆积在门口的钢管，因身体重心不稳，不慎从电梯口摔入并掉落至电梯井负一层安全防护板，刘**身体重力瞬间击穿安全防护板，并继续坠落至负二层电梯井道底部泡水死亡，是事故发生的直接原因之一。
2.刘**安全意识淡薄，对尚未设置安全防护的电梯井口危险性认识不足，在周边情况不熟悉、通道照明不良的环境下，强行通过杂堆钢管和木板的电梯井口通道，不慎踩到钢管滑落至电梯井道致死，是事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因
1.项目施工总包单位龙元建设集团股份有限公司履行安全生产管理职责不到位，未严格执行隐患排查治理制度，对危险性较大的8#楼一楼东侧电梯井口及临边未设置有效的安全防护，对堆放在井口旁边的钢管未及时清理并消除事故隐患，井口通道及周边未配备照明设施，一楼电梯口未设置安全警示标志，是事故发生的间接原因之一。
2.监理单位海南中外建工程管理有限公司履行项目安全监理职责不到位，在巡视检查中未能及时发现事故现场一楼存在电梯井道口防护不到位、材料堆放凌乱、电梯井地下一层水平防护搭设不牢靠等问题，未能及时要求施工单位进行整改或停止施工，是事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，龙元建设集团股份有限公司“8.19”一般坠落死亡事故是一起生产安全事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.龙元建设集团股份有限公司现场安全管理不到位，未及时排查施工作业现场安全隐患，未能对存有较大危险因素的生产作业场所设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十一条的规定，对本起事故发生负有施工项目安全管理责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其予以贰拾伍万圆的处罚。
2.史**（任海域阳光二期工程项目经理）未认真履行督促、检查本单位的安全生产工作职责，未及时发现并消除施工现场存在的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，在本次事故中负有直接管理责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行2017年度收入30%的行政处罚。
3.海南中外建工程管理有限公司履行安全监理职责不到位，未能及时开展工地安全隐患巡视检查，未能及时发现事故安全隐患并要求施工单位进行整改，没有履行好监理职责，建议由住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定对其予以处罚。
4.专业分包单位海南宣威廉实业有限公司是否违反建筑行业法律法规规定等问题，建议由住建部门依法查处。
5.建设单位是否违反施工合同约定违法分包问题，建议由住建部门依法查处。
六、事故防范和整改措施
此次事故发生，反映出了事故工地安全生产管理工作落实不到位，生产安全事故隐患排查治理不及时等问题。为深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作，提出以下防范措施：
（一）龙元建设集团股份有限公司要严格履行安全生产主体责任，加强安全事故隐患排查力度，对有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，加大对危险作业场所的管控，及时了解和掌握本单位安全生产管理状况，严格执行国家有关法律法规、技术规范、落实施工安全措施，认真排查治理施工中存在的问题和隐患，督促和检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）海南中外建工程管理有限公司要按国家强制性标准实施监理，按要求对监理人员的工作进行合理分工，明确他们的监管责任范围；严格做到“四控、两管、一协调”的全过程监理，及时发现并消除事故隐患；严格落实安全检查制度，跟踪、检查施工单位整改落实进度，监督整改过程，保证隐患整改过程的安全；对发现存在安全事故隐患的，施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。
（三）建设单位要加强对承包方安全生产工作的管理协调，督促承包方落实安全生产管理责任；专业分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，加强对从业人员安全生产教育培训。
(四)属地政府和行业主管部门要进一步落实“属地监管”和“行业主管”职责，以深入开展建设工程领域安全生产大排查大整治大执法为抓手，落实监管责任，对本次事故暴露出来的监管上的薄弱环节，及时制定整改措施，坚决预防和杜绝类似事故再次发生，并将排查结果及时报区安委办。