安徽省马鞍山市“6•4”一般电梯挤压事故调查报告

新蓝

2022 年 6 月 4 日上午 9 点 10 分左右，博望区碧桂园紫金庄园 19 栋西单元电梯在维修过程中发生一起电梯挤压事故，造成一名维保人员死亡，属于一般事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国
特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》，市市场监督管理局报请市政府同意，成立了以市纪律检查委员会、市总工会、市市场监督管理局、市公安局、市应急管理局、市特种设备监督检验中心人员组成的“6·4”事故调查组。
事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，经问询、勘察、取证、现场试验及技术分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及单位的处理意见和事故防范整改措施建议。
一、事故发生单位、及设备情况
（一）事故发生单位情况
上海三菱电梯有限公司芜湖分公司，统一社会信用代码9134020055782009X8（1-1），类型为外商投资企业分支机构，成立日期为 2010 年 6 月 24 日，营业场所为安徽省芜湖市弋江区泰鑫商务中心，负责人为余某，经营范围为销售、安装、改造、维修、保养上海三菱电梯有限公司生产的乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、自动人行道、杂物电梯及零部件销售。特种设备生产许可证编号为 TS3334090-2023，许可项目为电梯安装（含修理），有效期至 2023 年 9 月 12 日。广东中园电梯工程有限公司，统一社会信用代码为91440232MA54C46H3P，类型为有限责任公司，成立日期为2020 年 3 月 2 日，住所为乳源县乳城镇迎宾南路乐源公寓103 号，法定代表人为龚某，经营范围为电梯安装、保养、装潢服务等。特种设备生产许可证编号为 TS3344G39-2024，许可项目为电梯安装（含修理），有效期至 2024 年 6 月 28日。
碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司，统一社会信用代码为 91340506MA2NMPKT4W(1-1)，类型为股份有限公司分公司（非上市），成立日期为 2017 年 5 月 25 日，营业场所为马鞍山市博望区博望镇两博路 2117 号，负责人为桂某，经营范围为提供物业管理及物业管理相关的咨询服务、家居清洁及维修服务、绿化养护管理业务等。
马鞍山市翠碧房地产开发有限公司，统一社会信用代码为 91340506MA2NJ1JN76(2-2)，类型为其他有限责任公司，成立日期为 2017 年 4 月 18 日，法定代表人为张某，经营范围为房地产开发、销售，房屋租赁，展览展示服务。
2019 年 10 月，马鞍山市翠碧房地产开发有限公司与上海三菱电梯有限公司芜湖分公司签订了博望碧桂园紫金庄园电梯维保合同，紫金庄园二期电梯维保合同截至 2022 年 6月 30 日。2019 年 10 月，马鞍山市翠碧房地产开发有限公司将紫金庄园电梯交付给碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司进行管理，但未变更电梯使用单位名称。
2022 年 3 月，碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司与广东中园电梯工程有限公司签订电梯维护保养合同，紫金庄园一期 25 台电梯的合同期限为 2022 年 3 月 1 日至2022 年 12 月 31 日，二期 26 台电梯的合同期限为 2022 年 7月 1 日至 2022 年 12 月 31 日。
2022 年 6 月 4 日事故发生时，博望区碧桂园紫金庄园19 栋西单元（位于二期）电梯的电梯维保单位为上海三菱电梯有限公司芜湖分公司。
（二）事故直接人员
孟某，身份证号：340207*****0612，上海三菱电梯有限公司芜湖分公司电梯维保员，特种设备作业人员证件编号：340207199905280612，作业项目为电梯修理，证件有效期为2021 年 10 月至 2025 年 9 月。
严某，身份证号：532127*****0912，广东中园电梯工程有限公司电梯维保员，特种设备作业人员证件编号：532127199602110912，作业项目为电梯修理，证件有效期为：2019 年 10 月至 2023 年 9 月。
赵某，身份证号：340521*****3314，广东中园电梯工程有限公司临时工，暂未拿到特种设备作业人员证件。
（三）发生事故设备情况
事故设备的品种为曳引驱动乘客电梯，制造单位为上海三菱电梯有限公司，产品编号为 190302847，型号为 LEHY-III，制造日期为 2019 年 3 月 28 日，额定载重量为 1050kg，额定速度为 1.75m/s，层站门数为 18 层 18 站 35 门，无地下室，控制方式为集选控制。该电梯于 2019 年 9 月安装检验合格，施工单位为广州中菱电梯工程有限公司。该电梯于 2019 年 9月 25 日办理特种设备使用登记证，证件编号为梯 11 皖E09730（19），办理使用登记的使用单位为马鞍山市翠碧房地产开发有限公司，实际使用单位为碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司。该电梯最近一次定期检验日期为2021 年 10 月 31 日，检验结论为合格，下次检验日期为 2022年 10 月。
二、事故发生过程及应急救援情况
2022 年 6 月 4 日 8 点左右，博望区碧桂园紫金庄园业主向物业反映 19 栋西单元电梯轿厢门在一楼无法关闭的问题，碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司管家秦某通知上海三菱电梯有限公司芜湖分公司驻点维保员孟某来维修。
孟某 8 点 30 分左右到达现场，开始对故障电梯进行检修，先是从二楼上到电梯轿顶检查了安全触板、光幕、一楼层门、轿门，随后去机房检查了故障代码，恢复检修后坐电梯下到一楼，到一楼后发现故障没有消除。
8 点 52 分左右，广东中园电梯工程有限公司电梯维保员严某带领临时工赵某来熟悉小区电梯情况和开展维保前的准备工作，碰到了正在维修电梯的孟某。随后三人一起进入19 栋西单元电梯进行查看。
9 点 10 分左右，严某安排赵某从一楼进入轿厢，长按关门键，电梯运行至二楼。赵某进入电梯后，一直待在轿厢内，未进行任何操作。电梯上行至二楼后，严某用自身携带的三角钥匙打开了一楼层门，进入井道，站在南侧导轨支架上检查层门轨道，孟某在层门外查看。严某进入井道前，孟某和严某均未按压电梯紧急停止开关。
9 点 11 分左右，有乘客询问电梯状况，孟某转身告诉该乘客电梯正在维修。此时，电梯一楼层门关闭，电梯向下运行，严某被下行的电梯轿厢挤压。孟某打开电梯层门，发现严某被挤压在导轨和轿厢之间，在询问严某状况后，安排在轿厢中的赵某赶紧拨打 120。随后，孟某上楼进入轿厢顶部打检修尝试将电梯上行，电梯未能动作，接着又到机房打了层门旁路，再次到轿厢顶部尝试手动将电梯上行，电梯仍未动作。
9 点 13 分左右，赵某拨打了 119 救援电话，随后又拨打了 120 急救电话，还将事故情况向碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司物业经理张某、广东中园电梯工程有限公司维保业务经理王某进行了报告。
9 点 18 分左右，碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司物业经理张某、管家秦某到达事故现场。9 点 22 分左右，120 急救人员到达现场。9 点 24 分左右，公安民警、消防救援人员到达现场。孟某配合消防救援人员从二楼进入轿厢顶部，从北侧间隙进入电梯底坑，用破拆工具剪除挤压严某的电梯导轨及相关部件，于 10 点 7 分左右将严某从井道救出。10 点 15 分，严某被送入马鞍山市人民医院博望分院进行抢救，11 点 20分，宣布临床死亡。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失
1、该起事故造成严某 1 人死亡，属于一般事故。
2、事故造成的直接经济损失 272 万元人民币，其中:
（1）人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）0.5 万元，丧葬及抚恤费用 3.5 万元，补助及救济费用20 万元；
（2）善后处理费用：事故赔偿费用 246 万元；
（3）财产损失价值：固定资产（电梯）损失价值 2 万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
广东中园电梯工程有限公司电梯维保员严某未按照进入电梯底坑操作规程将电梯设置为安全可控的状态、未采取任何保护措施的情况下，冒险进入电梯井道，违章站在电梯导轨支架上检查一楼层门导轨，操作失误造成一楼层门关闭，电梯向下运行，将其挤压在电梯导轨和轿厢之间，造成事故发生。
上海三菱电梯有限公司芜湖分公司电梯维保员孟某在维修过程中未设置警示标志，对于外单位人员进入本单位维保的电梯井道，在劝阻无效的情况下，未按照进入电梯底坑操作规程将电梯设置为安全可控的状态，未采取有效措施进行安全保护，缺乏必要的安全意识，造成事故发生。
（二）间接原因
广东中园电梯工程有限公司、上海三菱电梯有限公司芜湖分公司均未履行特种设备安全责任：
1、违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条“电梯的维护保养单位应当在维护保养中严格执行安全技术规范的要求，保证其维护保养的电梯的安全性能，并负责落实现场安全防护措施，保证施工安全”的规定，未落实现场安全防护措施。
2、安全教育不到位，维保人员违章作业、安全意识差。
（三）事故性质
基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“特种设备责任事故”，事故的等级为“一般事故”。
五、责任认定及处理建议
1、严某，广东中园电梯工程有限公司电梯维保员，违规作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条，对这起事故负有直接责任。因其死亡，建议不再追究其相关责任。
2、孟某，上海三菱电梯有限公司芜湖分公司电梯维保员，未采取有效的现场安全防护措施，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条，对这起事故负有直接责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》九十二条吊销其电梯修理特种设备作业人员证书。
3、广东中园电梯工程有限公司未落实现场安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，对这起事故负有管理责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条之规定予以处罚。
4、上海三菱电梯有限公司芜湖分公司未落实现场安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，对这起事故负有管理责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条之规定予以处罚。
5、龚某，广东中园电梯工程有限公司法定代表人，履行特种设备安全管理职责不到位，对这起事故负有领导责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条之规定予以处罚。
6、余某，上海三菱电梯有限公司芜湖分公司负责人，履行特种设备安全管理职责不到位，对这起事故负有领导责任。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条之规定予以处罚。
7、王某，广东中园电梯工程有限公司维保业务经理，对马鞍山市博望区维保点维保业务管理、作业人员培训教育不到位，建议广东中园电梯工程有限公司依据企业安全管理制度予以处罚。
8、吴某，上海三菱电梯有限公司芜湖分公司工程经理，对马鞍山市博望区维保点维保业务管理、作业人员培训教育不到位，建议上海三菱电梯有限公司芜湖分公司依据企业安全管理制度予以处罚。
9、碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司未按照《特种设备使用管理规则要求》（TSG08-2017）变更特种设备使用登记，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十三条之规定予以处理。
六、防范措施及整改建议
1、广东中园电梯工程有限公司、上海三菱电梯有限公司芜湖分公司要深刻总结吸取事故教训，举一反三，严格落实维护保养安全责任，完善特种设备安全管理制度，强化安全教育培训，加强作业人员安全意识和技能水平，提高电梯维保质量，采取有效措施严格督促作业人员遵守各项规章制度和安全操作规程，进一步强化现场安全管理。
2、碧桂园生活服务集团股份有限公司博望分公司要进一步落实电梯安全管理责任，完善电梯安全管理制度和应急预案，健全电梯安全技术档案，加强对电梯巡查检查，及时消除电梯故障，确保电梯安全运行。
3、博望区市场监督管理局要进一步落实特种设备安全监管职责，加强基层监管力量和监管人员的业务培训，加强特种设备日常和专项监督检查，严格按照特种设备法律法规对辖区内特种设备生产、充装和使用单位的进行监管，加大对违法违规行为的查处力度，及时发现并消除隐患。
4、博望区人民政府要进一步落实安全生产属地监管责任，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，健全安全生产管理制度，加强安全生产基础设施、人员与经费的投入，落实风险分级管控，有效防范和遏制各类事故发生。

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