调查报告：作业平台木板断裂一电梯安装工坠亡！

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导读

仅以此案例为广大一线电梯人员敲响安全的警钟，在电梯作业时一定要做好安全措施，切莫违规作业，切记小心谨慎。

2019年5月11日15时24分许，青岛XXX电梯有限公司在青岛市崂山区XX小区进行电梯安装施工作业过程中，安装队长张X从施工作业平台上坠落至负一层底坑，当场死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，崂山区政府成立了由区应急管理局、区市场监督管理局、崂山公安分局、区总工会、金家岭街道办事处组成的事故调查组，并邀请区监察委参与事故调查的监督检查工作，调查组组长由区应急管理局局长姜兆同志担任。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、 事故基本情况

（一） 事故发生单位

施工单位名称：青岛XXX电梯有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：青岛市XX区XXX路XX号XX，法定代表人：孙XX，注册资本：壹佰伍拾万元整

营业期限：长期。经营范围：乘客电梯安装、维修（B级），载货电梯、自动扶梯、液压电梯、自动人行道、杂物电梯维修（B级），载货电梯、自动扶梯、自动人行道、杂物电梯安装（C级）（特种设备许可证 有效期限以许可证为准）。批发、零售：电梯及配件、机械设备、五金交电、汽车配件、楼宇智能设备、空调设备、装饰材料；电梯技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质证书：《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（电梯），许可类别和级别包含乘客电梯安装B 级和载货电梯安装C 级，许可证编号：TS333XXXX-2019，有效期：2015年6月3日至2019年6月2日。

（二） 事故相关单位

电梯使用（采购）单位名称：青岛XX物业管理有限公司，类型：有限责任公司，住所：青岛市市南区XXX路XX号，法定代表人：黄XX，注册资本：叁佰万元整，成立日期：1995年11月29日。经营范围：（1）许可经营项目：停车场服务。（2）一般经营项目：物业管理、园林绿化（凭资质经营）；供热转供；国内劳务派遣（不含中介及对外劳务合作）

（三） 现场作业人员

张X：49岁，青岛XXX电梯有限公司安装队长，身份证号37092XXXX，持有T1（电梯机械安装维修）特种设备作业人员证，有效期至2021年2月13日。

李X：40岁,青岛XXX电梯有限公司员工，身份证号3711XXXX，持有T2（电梯电气安装维修）特种设备作业人员证，有效期至2019年12月5日。

（四） 事故单位项目概况

项目名称：青岛XXX电梯有限公司XXXX小区18号楼电梯更换安装项目

项目概况：青岛市XXXX小区18号楼电梯因曳引机漏油，存在安全隐患，业主多次向青岛XX物业管理有限公司提议更换电梯，后经业主集体讨论，决定对18号楼电梯进行更换，由业主承担更换费用，委托青岛XX物业管理有限公司与青岛XXX电梯有限公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》，约定青岛XXX电梯有限公司为青岛XX物业管理有限公司提供并安装1台曳引驱动乘客电梯，层/站/门:11/7/7，但双方未签订专门的安全生产管理协议，未在安装合同中约定各自的安全生产管理职责。

2019年4月20日,青岛XX物业管理有限公司到崂山区市场监督管理局特监科办理了旧电梯注销手续。5月7日,青岛XXX电梯有限公司到崂山区市场监督管理局办理了《特种设备安装改造维修告知书》，但未向特种设备检验、检测机构申请监督检验，违反了《青岛市电梯安全监督管理办法》第十三条第一款“电梯安装、改造、修理单位应当在电梯工程施工前，依照有关规定书面告知电梯安全监督管理部门，并向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验。”。5月8日，安装队长张X在未经公司批准的情况下，擅自进入电梯井安装作业，违反了青岛XXX电梯有限公司《电梯施工批准作业规则》规定“（五）开箱取出电梯随机出厂文件后去当地监督检验部门报检，报检后必须经公司批准后才能进行安装作业。”

经过现场测量，井道尺寸为：2110mm×2040mm;底坑深度1.6m; 井道内防坠落绳直径为30mm，长度39.9m；井道内已安装轿厢导轨两根，长度38m，导轨顶距1400mm；对重架导轨两根，长度30m，导轨顶距为750mm。此台电梯安装工艺为无脚手架安装，现场施工用一台钢丝绳电动葫芦和作业平台，平台尺寸为1400mm×1300mm，平台护栏高度为1.1m,平台停于7楼和8楼之间，平台一共有5块木板，其中2块出现断裂，平台周围的护栏已经变形。现场电梯配件箱尚未开启。

（五） 安装项目及事故单位安全管理状况

青岛XXX电梯有限公司建立了安全教育制度，提供了死者张X参与的人员培训记录(包括死者签字与图片);未按照《青岛市电梯安全监督管理办法》第十三条规定向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验；未建立应急救援预案；未对隐患排查治理情况如实记录。青岛XXX电梯有限公司安装队长张X持有特种设备作业人员证，经过相关专业上岗培训，同时是该公司的安装队长，依据青岛XXX电梯有限公司安装维修队长岗位职责，具体负责安装、维修、保养的项目管理，以及全过程中的现场管理和安全质量管理，但张X未经公司批准擅自进入电梯井内安装作业，未按规定佩戴安全带进行高空作业。

（六） 行业主管部门安全监管情况

2019年5月7日，崂山区市场监督管理局按规定为青岛XXX电梯有限公司办理了《特种设备安装改造维修告知书》（编号：1904013MD-001-XXX-2019），同时开展了特种设备监管安全技术教育，并做了记录，重申有关安全事项，第一项为“特种设备安装改造维修必须按照国家规定接受特种设备检验机构监督检验，未经监督检验或者监督检验不合格的，不得交付使用。”第四项为“施工过程中加强安全管理，严格按照施工的安全规范进行施工,坚决杜绝违章施工和野蛮施工。”但青岛XXX电梯有限公司未向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验，安装队长张X未经公司批准擅自施工，违章作业。

二、事故发生经过和应急处置等工作情况

（一）事故发生经过

2019年5月11日下午15时24分许，安装队长张X在未经公司批准的情况下，在青岛市XX小区18号楼电梯井的7楼和8楼之间铺设电梯轨道，由于张X在施工过程中未佩戴安全带（公司已配至作业人员），且因安装平台未打斜撑支撑，平台不牢固，导致张X在施工过程中踩断两块木板，从电梯井安装平台坠落至负一楼底坑，当场死亡。

（二）应急处置情况

1.事故相关单位应急处置情况

事故发生时，在室外工作的青岛XXX电梯有限公司员工李X返回到电梯井，首先发现坠落至底坑的张X，呼叫张X没有应答，立刻拨打电话通知青岛XXX电梯有限公司总经理徐XX及张X家属。随后李X找到在负一层进行巡逻的青岛XX物业管理有限公司保安曲XX，曲XX将此事报告给青岛XX物业管理有限公司负责人高XX，高XX在得知此事后立即拨打了“120”急救电话、“110”报警电话。“120”急救人员到场检查后，确认张X已死亡。青岛XXX电梯有限公司总经理徐XX在接到李X电话后，立刻安排公司质检员孙XX及员工徐XX赶往现场。

2.地方人民政府应急处置情况

事故发生后，崂山区市场监督管理局于2019年5月11日16时09分，接到区政府值班室电话：XXXX小区发生一起一名电梯安装人员死亡事故。青岛市市场监督管理局特种设备处、崂山区市场监督管理局、崂山区应急管理局、金家岭街道办事处、青岛市特种设备检验检测研究院相关领导和工作人员紧急赶赴事故现场进行应急处置，展开事故调查。崂山区市场监督管理局工作人员对现场进行了拍照取证，当场要求物业立即停止作业，保护现场。为防止次生事故，崂山区市场监督管理局督促青岛XX物业管理有限公司对XXXX小区18号楼电梯井门进行了加固，在每一层楼电梯口设置了围挡，并张贴“注意安全”等警示标志。期间，崂山公安分局进行了刑事调查。

（三）事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该事故造成 1 人死亡，直接经济损失约130万元，主要用于善后赔偿。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因及分析

由于电梯安装施工过程中，张X未按照施工作业要求佩戴安全带防护设备，当作业平台木板断裂时，无任何安全防护，导致从高处坠落死亡。张X违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

（二）间接原因及分析

1.青岛XXX电梯有限公司未向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验，违反了《青岛市电梯安全监督管理办法》第十三条：“电梯安装、改造、修理单位应当在电梯工程施工前，依照有关规定书面告知电梯安全监督管理部门，并向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验。未经监督检验合格的，不得交付使用。”未按规定制订生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条：“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。”未如实记录事故隐患排查治理情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

2.青岛XXX电梯有限公司总经理徐XX未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。”在事故发生的紧急状态下，缺少有效的应急救援措施。

3. 青岛XX物业管理有限公司未与青岛XXX电梯有限公司签订专门的安全生产管理协议或未在安装合同中约定各自的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责”。

4.青岛XXX电梯有限公司安装队长张X擅作主张，未经批准进行施工作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

（三）事故性质

综合以上分析，根据国家安全生产等相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员违章作业，生产经营单位安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）责任认定

1.青岛XXX电梯有限公司未按规定制订生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定；未如实记录事故隐患排查治理情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条；未按照《青岛市电梯安全监督管理办法》第十三条规定向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验。对事故发生负有主要责任。

2.青岛XX物业管理有限公司未与青岛XXX电梯有限公司签订专门的安全生产管理协议，也未在安装合同中约定各自的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条，存在违法行为。

3.青岛XXX电梯有限公司总经理徐XX未能及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条。对事故发生负有领导责任。

4.青岛XXX电梯有限公司安装队长张X未经公司批准，擅作主张，进行施工；未佩戴安全带进行高处作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故发生负有管理责任和直接责任。

（二）处理建议

1.免于追究责任人员

张X,青岛XXX电梯有限公司安装队长，未经公司批准，擅作主张进行施工；未佩戴安全带进行高处作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。鉴于该员工已死亡，不予追究处罚。

2.行政处罚建议

（1）青岛XXX电梯有限公司未按规定制订生产安全事故应急救援预案，违反《中华人民共和国安全生产法》七十八条的规定；未如实记录事故隐患排查治理情况违反《中华人民共和国安全生产法》三十八条第一款的规定，未能确保安全生产，对事故的发生负有主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项进行调查处理。青岛XXX电梯有限公司未按照《青岛市电梯安全监督管理办法》第十三条规定向电梯检验、检测机构申请施工过程监督检验，建议区市场监督管理局依据特种设备行业有关法律法规进行调查处理。

（2）青岛XX物业管理有限公司未与青岛XXX电梯有限公司签订专门的安全生产管理协议，也未在安装合同中约定各自的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款进行处理。

（3）青岛XXX电梯有限公司总经理徐XX未能及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，未履行“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的生产经营单位主要负责人安全生产工作职责。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项进行处理。

上述处理结果报事故调查组备案。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）青岛XXX电梯有限公司要深刻反思和吸取事故教训，按照相关法律法规和标准规范的规定强化现场安全管理和隐患排查力度，建立健全安全生产责任制和规章制度，严格执行高处作业等相关安全规程，实施高处作业必须按规定设置安全防护措施，加强现场作业隐患排查力度，并如实记录事故隐患排查治理情况，制订生产安全事故应急救援预案。

（二）青岛XX物业管理有限公司要做好对事故现场的安全管理，以防发生次生事故。要建立健全电梯安全运行管理制度、建立电梯安全技术档案、在电梯轿厢内设置紧急呼救报警装置或者应急救援电话、在电梯轿厢内或者出入口明显位置张贴安全注意事项和电梯使用标志标识、制定电梯安全事故应急救援预案。

（三）崂山区市场监督管理局要督促青岛XX物业管理有限公司，加强对事故现场的监管，并采取有效措施防止次生事故。加强对电梯等特种设备行业安全监管，强化电梯安装、使用、保养、维护等环节的管理，督促相关企业将特种设备监管安全技术教育内容落到实处，督促企业进行特种设备安装改造维修必须经特种设备检验机构监督检验，严禁无证上岗，杜绝违章施工和野蛮施工。

附件：1.事故伤亡人员基本情况

青岛XXX电梯有限公司“5·11”

一般高处坠落事故调查组　　　

                     2019年7月8日