特种设备作业人员资格申请表、体检表
附件1特种设备作业人员资格申请表姓 名 性 别 (照片)
身份证号 学 历
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编 联系电话
申请作业项目 申请项目代号
工作简历
相关资料þ照片（近期两寸正面免冠白底彩色照片2张）þ身份证明 (复印件1份)þ学历证明(毕业证复印件1份，相应考核大纲有要求的)□体检报告(1份，报考G3、N1、N2项目需提供)
用人单位意见(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)1. 该同志是我单位正式员工。我单位按照国家社保政策，在石家庄市缴纳了社保金（社保证明），我单位同意该同志在本地报考此项目。□2. 该同志是我单位聘用员工。我单位与该同志签定了聘用合同。聘用合同约定工作地点为石家庄地区（聘用合同），我单位同意该同志在本地报考此项目。□我单位承诺以上内容真实、有效，如提供虚假信息，我单位承担相应的法律责任。 用人单位 (加盖公章)： 年 月 日
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 (签字)： 年 月 日
附件2 锅炉水质处理作业人员健康体检表
姓 名 性别 照片（白底2寸）
出生日期 民族
体 检 项 目
视力左眼：身高
右眼：
辨色 血压
听力左耳：心肺
右耳：
其它疾病及缺陷
诊断结果 医生签字
体检医院 年 月 日 （医院章）
附件3 场（厂）内专用机动车辆作业人员健康体检表
姓 名 性别 照片（白底2寸）
出生日期 民族
体 检 项 目
视力左眼：身高
右眼：
辨色 血压
听力左耳：心肺
右耳：
其它疾病及缺陷如精神病、心脏病、残疾等职业禁忌症
诊断结果 医生签字
体检医院 年 月 日 （医院章）
附件4样板
特种设备作业人员资格申请表（综合项目样板）
姓 名XXX（与身份证一致）性 别男/女粘贴两寸白底近期彩色免冠照片
身份证件号XXX（与身份证一致）文化程度初中/高中/中专/中技/大专/本科等
工作单位填写聘用单位的完整名称，与营业执照、公章一致/无用人单位的填写“无”
工作单位地址单位地址应与营业执照注册地址一致/无用人单位的填写“无”
通信地址申请人常用通信地址，如住址或工作地址
邮 编如实填写联系电话Xxxxxxxxxxx应为申请人在用手机号码
申请作业项目选择实际报考项目，详见《特种设备作业人员资格认定分类与项目》申请项目代号A/G1/G2/G3/R1/R2/P/T/Q1/Q2/Y2/N1/N2详见《特种设备作业人员资格认定分类与项目》
工作简历格式：X年x月x日至X年x月x日，在xxx单位（与单位营业执照名称一致）从事xxx工作（具体工作内容）。
相关资料□照片（近期两寸正面免冠白底彩色照片2张）□身份证明(复印件)1份<身份证应在有效期内，年龄在18-60周岁之间>□学历证明(毕业证复印件1份)<复印件清晰>□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的<内容清晰>
用人单位意见（申请人在非户籍工作所在地申请时需“用人单位意见”一栏）
1.该同志是我单位正式员工。我单位按照国家社保政策，在石家庄市缴纳了社保金（社保证明），我单位同意该同志在本地报考此项目。□2.该同志是我单位聘用员工。我单位与该同志签定了聘用合同。聘用合同约定工作地点为石家庄市XXX县（聘用合同），我单位同意该同志在本地报考此项目。□我单位承诺以上内容真实、有效，如提供虚假信息，我单位承担相应的法律责任。
用人单位（加盖公章）：日期：x年x月x日<报名申请时填写>
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：XXX<必须由本人持蓝色或黑色笔手写签名>日期：
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