姓 名 | 性 别 | [size=11.0000pt] | (近期2寸 正面免冠 白底彩色 照片) | ||
通信地址 | |||||
文化程度 | 邮政编码 | [size=11.0000pt] | |||
身份证件号 | 联系电话 | [size=11.0000pt] | |||
复审作业项目 | 复审项目代号 | [size=11.0000pt] | |||
证件编号 | 首次发证日期 | [size=11.0000pt] | |||
用人单位 | [size=11.0000pt] | ||||
单位地址 | [size=11.0000pt] | ||||
单位联系人 | 联系电话 | [size=11.0000pt] | |||
持证期间作业经历 | |||||
复审资料 | □《特种设备安全管理和作业人员证》[size=10.5000pt](原件[size=10.5000pt]) | ||||
自我承诺 | 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： | ||||
□未发生过 □发生过 | |||||
本人声明，以上填写信息及所提交资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人 (签字)： 年 月 日 | |||||
Mail To:diantige@126.com
特种设备作业人员复审申请表.doc