静安静安寺
上海拓威电子科技有限公司
“10.27”一般其他伤害事故调查报告
2023年10月27日晚21时许，静安区静安寺街道华山路250号上海静安昆仑大酒店3#电梯发生一起其他伤害事故，事故造成一人重伤。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《静安区生产安全事故调查处理规定》等有关法律法规和文件规定，区应急局、区市场监管局、区公安分局、区总工会等部门组成了静安区事故调查组，同时邀请区纪委监委派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查询问、调取书证、委托鉴定等方式，查清了事故发生经过和事故原因，明确了事故性质，认定了事故责任者，提出了对事故责任者的处理建议以及事故防范措施。
经调查认定，静安静安寺上海拓威电子科技有限公司“10.27”一般其他伤害事故是一起施工现场安全管理缺失，施工人员违反操作规程造成的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
上海拓威电子科技有限公司（以下简称拓威公司），注册地址上海市崇明区北沿公路2111号3幢141-58室，法定代表人苗**，注册资本300万人民币，成立时间为2019年1月11日，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围为电子、机械、电气科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询和技术服务，电子产品、电梯及配件、灯具、机械设备、电气设备、汽车配件的销售，从事货物及技术的进口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
迅达（中国）电梯有限公司上海分公司（以下简称迅达上海公司），注册地址上海市静安区汶水路40号，负责人鲍俊青，成立时间为1998年11月06日，公司类型为分公司，经营范围为安装、保养、维修电梯、自动扶梯、自动人行道及其辅助设备。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
上海静安昆仑大酒店有限公司（以下简称昆仑大酒店），注册地址上海市华山路250号，法定代表人史狄，注册资本2873.69万人民币，成立时间为1985年1月17日，公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围为许可项目：住宿服务等（略）。
（二）设施设备维保承发包情况
昆仑大酒店与迅达上海公司签订了《采购协议书》，协议明确采购产品（或服务）为迅达上海公司同意按照所有行业标准、法律、法规及本协议的要求，负责向昆仑大酒店提供协议附件A中所列明的产品（或服务）。附件A《采购协议工作说明书》明确本协议自2021年3月1日开始到2024年2月29日到期日终止。产品说明：迅达上海公司根据本协议的约定向昆仑大酒店提供的产品为电梯维修保养服务。
拓威公司为迅达上海公司供应商，持有迅达上海公司供应商代码，但双方无合同及安全生产管理协议。
2023年10月初昆仑大酒店因3#电梯到站钟声音较轻，要求迅达上海公司进行维修。迅达上海公司联系了拓威公司询问维修到站钟事宜，拓威公司*****苗**随后提供了到站钟维修报价单。苗**于10月17日接到迅达上海公司通知可以安排时间赴昆仑大酒店现场进行维修，现场对接人员为迅达上海公司驻昆仑大酒店维保人员徐伟峰。
（三）劳动用工情况
伤者苗**，拓威公司*****。经应急管理部“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”查询，苗**无任何特种作业资质。
二、事故发生经过和应急救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过和应急救援情况
10月27日徐伟峰接到迅达上海公司通知被告知当日有人来维修电梯到站钟，当日中午12时40许，拓威公司苗**和李**到达昆仑大酒店二楼电梯口并电话联系了徐伟峰，徐伟峰将电梯三角钥匙和两个安全防护栏交给二人后离开。苗**、李**二人先对六部电梯二楼井道内地到站钟进行了维修更换，随即又到一楼对六部电梯在井道内的到站钟进行维修更换，施工过程中苗**、李**均未佩戴安全帽，迅达上海公司及昆仑大酒店均无人员在维修施工现场开展安全管理。当晚20时57分许，在对酒店3#电梯到站钟进行维修时，守在电梯门口的李**发现井道内出现异常情况，李**随即联系迅达公司驻昆仑大酒店现场维保人员徐伟峰，21时15分许徐伟峰赶到现场并打开电梯门，发现苗**已被电梯挤压受伤，徐伟峰与李**一起将伤者抬出电梯并拨打120急救电话，救护车到场后将苗**送至华山医院抢救。
（二）善后处理情况
目前，受伤人员生命体征稳定，但仍处于昏迷状态，已转入上海蓝十字脑科医院，相关医疗费用由迅达上海公司和拓威公司支付，后续赔偿事宜仍在协商沟通中。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
重伤一人，伤者苗**（男性、汉族、19**年**月**日出生、身份证号***、户籍地址***）
（二）直接经济损失
截止目前，事故造成的直接经济损失约为人民币73万元，主要包括支付伤者在华山医院治疗费用、在上海蓝十字脑科医院护理费用（后续护理费用继续按日结算）以及事故善后处理事务性费用、委托检测鉴定费用等。
四、事故现场勘查及委托检测鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
事故现场位于华山路250号昆仑大酒店有限公司3#电梯井道内，3#电梯型号为MV-VF，共40层38站，使用登记证编号为：梯沪JA1581，制造单位和维保单位为迅达上海公司，额定载重1500KG。1#、2#、3#共3台电梯公用一个井道（总宽7.6米，深2.4米），每台电梯之间有网版进行隔离，3#电梯井道空间宽2.5米，深2.4米。电梯井道底部、1层井道侧墙、电梯轿厢顶部、电梯顶部机房均有停止开关。1层楼面至井道底部高度为3.2米，井道底部上方1.1米处设有隔离网，1层井道侧墙上设有爬梯，苗**维修时攀附在该爬梯上进行作业，爬梯下沿距离井道底部高度为4.3米（距离隔离网高度为3.2米）。事发时苗**维修的电梯到站钟位于1层电梯井道内侧层门上方。
（二）委托检测鉴定情况
受静安区市场监管局委托，2023年10月31日上午 9时，上海市特种设备监督检验技术研究院对现场进行了勘查，并于11月28日出具了《上海静安昆仑大酒店3#电梯现场勘查报告》。现场勘查情况如下：
1、现场勘查分析
电梯轿顶检修控制装置与相关紧急停止装置处于正常状态，表明修理人员未通过专业授权人员操作轿顶检修控制装置进入井道，且底坑停止装置未动作，从而未能使电梯停止运行。这表明，事发时该电梯仍然处于正常运行模式，一旦层门、轿门正常闭合，则电梯在接收到呼梯信号后会正常启动运行。
2、监控录像分析
配合人员在放置工具使3#电梯1楼层门处于开启状态前，该电梯处于正常运行状态，放置工具后，该电梯停止运行，表明电梯层门与轿门电气联锁装置有效。修理人员在进入井道后1楼层门关闭，电梯处于正常运行状态，此后从31楼进入轿厢的乘客按下1楼按钮，电梯运行至1楼与2楼之间时，发生了异常停梯故障，分析认为有可能是下行的轿厢与井道内的修理人员发生碰撞后，导致电梯门电气安全装置断开使得电梯停止运行。
3、功能验证分析
现场勘查结果表明，该电梯相关部件的功能安全有效。
结论：综上所述，现场勘查人员认为该电梯与此事件相关的安全功能符合电梯安全技术规范的要求。
（二）华山医院出具的受伤人员苗**出院小结
出院诊断：1、闭合性颅脑损伤重型；2、休克；3、呼吸心跳骤停；4、肺部感染；5、急性肾功能不全；6、肝功能不全；7、横纹肌溶解症；8、左侧尺桡骨骨折。
出院时情况：患者无发热，血常规炎症指标恢复正常，肝肾功能好转，呼吸机支持参数明显降低。但患者仍处于昏迷状态，无自主呼吸，血压尚稳定，今转康复医院继续治疗。
五、事故原因分析
（一）直接原因
施工人员苗**违规进入电梯井道进行登高作业[]、[]，被运行中的电梯轿厢挤压导致受伤。
（二）间接原因
迅达上海公司未与拓威公司签订专门的安全生产管理协议[]，在维修施工作业中未落实现场的安全防护措施，未确保安全[]。
拓威公司安排无登高作业资质的人员在电梯井道内从事登高作业[1]；未为从业人员提供安全帽并监督教育从业人员在施工作业中佩戴使用[]。
昆仑大酒店未监督电梯维护保养单位开展电梯维护保养工作[]，酒店电梯安全员未配合维保单位做好现场安全工作[]；未在暂停使用的电梯出入口张贴停用告示，未采取避免电梯乘用的安全措施[]。
六、事故责任的认定及对事故责任单位（个人）的处理建议
（一）对责任单位的责任认定及处理建议
迅达上海公司未与拓威公司签订专门的安全生产管理协议，未对拓威公司的安全生产工作统一协调管理[3]；在维修施工作业中未落实现场的安全防护措施，未确保安全[4]。迅达上海公司对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，建议区市场监管局依法予以处理。
拓威公司特种作业人员未按照国家有关规定经专门安全作业培训，未取得相应的资格[1]；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品[5]。拓威公司对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，建议区应急局依法予以处理。
昆仑大酒店未落实电梯使用单位的安全管理责任，未监督电梯维护保养单位开展电梯维护保养工作[6]。昆仑大酒店对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，建议区市场监管局依法予以处理。
（二）对责任人员的处理建议
苗**，拓威公司*****，不具备本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力[]，违规进入电梯井道进行登高作业[1]、[2]。苗**对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，鉴于其已经受伤且处于昏迷状态，建议不予处理。
徐伟峰，迅达上海公司驻昆仑大酒店维保人员。未落实维保人员岗位安全责任，违反安全生产规章制度和操作规程[]。徐伟峰对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，建议区市场监管局依法予以处罚。
鲍俊青，迅达上海公司负责人。未落实生产经营单位主
要负责人员职责[]，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患[]，鲍俊青对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，建议区应急局依法[]予以处罚。
袁汇峰，昆仑大酒店电梯安全总监。未监督、指导电梯安全员做好电梯安全管理工作[]。袁汇峰对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任[]，建议区市场监管局依法予以处理。
倪进章，昆仑大酒店电梯安全员。未妥善保管电梯专用钥匙[]，未配合维保单位做好现场安全工作[7]；未在暂停使用的电梯出入口张贴停用告示，未采取避免电梯乘用的安全措施[8]。倪进章对“10.27”一般其他伤害事故发生负有责任，建议区市场监管局依法[15]予以处理。
七、事故防范和整改建议
迅达上海公司要深刻吸取“10.27”一般其他伤害事故的惨痛教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》，切实落实施工维修单位的安全生产主体责任，理清承发包单位相互关系，明确承发包单位的各自安全职责，依法签订专门的安全生产管理协议，切实履行发包单位的安全生产统一协调管理职责，加强对维修作业现场的安全管理，落实安全防护措施，把企业的安全生产工作真正落到实处。
拓威公司要深刻吸取“10.27”一般其他伤害事故的惨痛教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的理念，严格落实全员安全生产岗位职责，提升安全生产管理水平。为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
昆仑大酒店要深刻吸取“10.27”一般其他伤害事故的惨痛教训，认真学习相关法律法规，依法履行电梯使用单位的安全管理责任，避免类似事故的再次发生。
静安区事故调查组
2024年1月19日
静安静安寺上海拓威电子科技有限公司“10.27”一般其他伤害事故调查报告.doc