丹东市社会福利院“6.15”触电事故调查报告

无为自化

2023年6月15日8时18分许，丹东市佳园电梯有限公司在丹东市社会福利院养员楼内进行电梯改造工程作业时，施工人员廉某文触电晕厥，经抢救无效死亡。直接经济损失约90万元。   

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）等法律法规，经丹东市人民政府批准，6月16日，成立了由丹东市应急管理局牵头，市公安局、市总工会和元宝区政府组成的丹东市社会福利院“6.15”一般触电亡人事故调查组，同时函告了市纪委监委派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生经过和原因，人员及财产损失情况，认定了事故性质，厘清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故性质、等级认定

经调查组调查认定，丹东市社会福利院“6.15”一般触电亡人事故是一起因施工操作不规范，施工安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

二、事故有关单位和死者情况

1.丹东市佳园电梯有限公司，2010年4月19日成立，营业场所为丹东市振兴区兴五路26-5-8号，经营范围包括：销售电梯、电梯配件；安装、维修、改造；乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、自动人行道、杂物电梯、液压电梯；楼宇自动化工程安装、维修；楼道灯安装、维修；电气、机械技术咨询服务。法定代表人陈某，总经理许某杰（全面负责行政管理及所有业务工作），登记机关为丹东市振兴区市场监督管理局。2023年4月8日，丹东市民政事务服务中心（丹东市社会福利院的上级部门）与丹东佳园电梯有限公司签订《电梯改造工程合同》。丹东市佳园电梯有限公司向丹东市社会福利院提供了《工程项目承诺书》，承诺书第五条指出，施工人员安全由施工方负责。

2.丹东市社会福利院，宗旨和业务范围是负责接收全市精神、智力有残疾的城市特困人员等。登记住所丹东市元宝区幸福街27号，法定代表人王某新，事业单位法人认定书有效期自2022年11月28日至2025年11月28日，登记机关丹东市事业单位登记管理局。

3.死者廉某文，男，61岁，身份证号码2106**********1417，辽宁省丹东市*******村民。

三、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生的经过

丹东市佳园电梯有限公司和丹东市振远建筑工程有限公司以联合体的方式中标后，双方签订了《联合体协议书》，以丹东市佳园电梯有限公司作为牵头人，负责本项目响应文件编制活动；代表联合体提交和接收相关资料、信息及指示，并处理与响应或成交有关的一切事务；联合体牵头人负责合同的订立和合同实施阶段的主办、组织和协调工作。丹东市振远建筑工程有限公司在施工现场实地考察中，发现现场与丹东市社会福利院所提供的施工清单出入较大，在未通知丹东市社会福利院的情况下，单方退出了工程项目，丹东市佳园电梯有限公司也未就此事通知丹东市社会福利院。为使工程项目能够继续开展，总经理许某杰私下将土建工程以4万元人民币的价格转包给孙某（自然人），孙某以每人每个工（一个工为一天）300元人民币的价格转包给王某清（自然人），王某清以每个工240元人民币的价格找来工人施工。以上转包均未订立书面合同（协议），只是进行了口头约定。

2023年6月6日，农民工栾某芳、陈某滨和廉某文接到王某清的电话，要求到丹东市社会福利院砸1-5楼电梯两侧墙面的维修口，栾某芳负责切割墙面，廉某文负责砸墙，陈某滨负责打扫砸墙垃圾。调查组根据现场勘察，在施工中，廉某文将一根位于天棚连接到墙面带有接头的摄像头主电源线砸断（能够接触到此电源线者，只有廉某文1人，且电源线两端的裸露线头较新，无氧化痕迹），电源线电压220伏，电源线带电的一头位于天棚石膏板上，铜线裸露在外。

2023年6月14日，廉某文和农民工宋某利接到王某清的电话，要求两人15日到丹东市社会福利院进行天棚石膏板拆除作业。15日上午7点30分左右，二人到达工作现场，由孙某带领宋某利逐个楼层进行任务部署，廉某文在一楼搭建脚手架，待孙某和宋某利返回一楼后，孙某便离开施工现场，到福利院外面去吃早餐。廉某文和宋某利搭建好脚手架后，由廉某文站在脚手架上负责砸除顶棚上的石膏板，宋某利在下面负责将砸下来的石膏板进行摆放。脚手架顶部到天棚的距离为0.85米，施工现场操作空间小，当廉某文把天棚的石膏板拆除一部分时，才能够站直身体。8时18分左右，廉某文在拆除石膏板时右手把在消防管道上，左手及裸露的前臂接触到金属龙骨上，宋某利听到廉某文“哎呀”一声，说“过死我了”， 就在脚手架上不动了。

（二）事故救援情况

发生意外状况后，宋某利急忙把廉某文从脚手架上拉了下来，并大声呼救。正在走廊打扫卫生的福利院药库负责人听到呼救后赶了过来，与宋某利一起将廉某文抬到了楼梯口的走廊里。而后，药库负责人拨打了120急救电话，并电话通知福利院院长郐某英，8时25分，郐某英和院医从办公室跑到了现场，对廉某文进行了心肺复苏和人工呼吸，8时32分，120到达事故现场进行了救治而后送往丹东市第一人民医院，10点02分经抢救无效死亡，医院诊断为电击伤。

四、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

公安机关调查已排除刑事案件。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅死亡报告、法医对尸体解剖等综合分析，经研究认定，由于廉某文在拆卸石膏棚顶时，产生震动，造成前期施工中砸断的带电电源线头与金属龙骨接触，使整个龙骨带电，当廉某文右手把在消防管道上，左手及裸露的前臂接触到金属龙骨上时（虽然死者带手套，由于手套破损严重起不到绝缘作用），金属龙骨通过人体对消防管道放电，致使其触电身亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

委托中国医科大学司法鉴定中心对死者死亡原因进行鉴定，根据尸体解剖检验、病理组织学检查、毒物检验结果，并结合案情、现场资料等，法医鉴定意见书（中国医大司鉴中心〔2023〕病鉴字第FA5384号）结论为廉某文系因电击而死亡。

（三）事故的间接原因

（1）丹东市佳园电梯有限公司现场安全管理缺失，带电电源线出现裸露现象没有及时发现，安全管理存在漏洞。

（2）丹东市佳园电梯有限公司违规将部分施工任务发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，个人又进行了转包。

五、对事故责任者和事故发生单位的责任认定及处理建议

（一）对责任者的责任认定和处理建议

1、廉某文，男，农民工，在工作中安全意识不强，施工操作不规范，导致自身触电身亡，是这起事故发生的直接责任者。鉴于廉某文已死亡，建议免于追究其责任。

2、许某杰，男，丹东市佳园电梯有限公司总经理，是该单位生产安全工作第一责任人，对生产作业场所安全生产工作督促、检查不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，没有组织健全本单位安全生产相关制度、规范。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项和第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议市应急管理局对许传杰处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3、王某刚，男，中共党员，丹东市社会福利院副院长，分管丹东市社会福利院的安全工作，未按相关规定认真履行安全生产管理职责，建议丹东市民政局按照干部管理权限给予其相应的处理。

4、田某升，男，中共党员，丹东市社会福利院安全员，负责日常安全教育培训工作，对工作场所的风险隐患没有引起足够的重视，未及时对施工方施工过程进行安全检查，建议丹东市民政局按照相关规定给予其相应的处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1. 丹东市佳园电梯有限公司。该公司安全管理制度不健全；无安全监管人员到现场检查安全生产状况，没有及时排查生产安全事故隐患；将生产经营项目发包给不具备相应资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款及第四十九条第一款、第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予丹东市佳园电梯有限公司行政处罚。根据《丹东市安全生产约谈办法》第三条、第六条第七款和第七条第四款之规定，建议丹东市市场监督管理局对丹东市佳园电梯有限公司进行约谈。

2. 丹东市社会福利院。该院未与丹东市佳园电梯有限公司签订专门的安全生产管理协议，在施工前未认真做好安全交底工作，施工中未认真进行安全检查与协调。根据《丹东市安全生产约谈办法》第三条、第六条第七款和第七条第二款之规定，建议丹东市民政服务中心按照相关规定对有关负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

这起事故暴露出生产经营单位工程层层转包后安全生产主体责任缺失，安全生产管理不到位，从业人员安全意识淡薄。为全面落实好企业安全生产主体责任，切实做好日常的安全生产管理工作，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议。

1、严格落实企业安全生产主体责任。丹东市佳园电梯有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，并及时加以整改。企业负责人作为企业安全生产工作的第一责任人，要熟悉重点岗位的安全风险防范措施，带领制定安全生产规章制度和安全操作规程，加强对工作现场的督导检查，严格落实各项管理制度，严格落实安全生产工作主要负责人管安全的制度，进一步树立安全生产“红线”意识，坚决遏制类似事故发生。

2、加强对外包服务的安全检查与协调管理。丹东市社会福利院要加强工程外包企业安全生产督促、检查，推动企业安全生产管控措施有效落实。要增派现场作业安全管理人员，加强安全检查与协调。要深刻吸取事故教训，举一反三，深入开展重点部位、高风险作业场所隐患排查整治工作，有效防范生产安全事故。

3. 进一步强化行业安全监管责任。按照“管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产必须管安全”的要求，丹东市民政局要履行好行业安全管理职责；丹东市市场监督管理局要进一步规范对电梯安装行业企业的安全管理。

丹东市社会福利院“6.15”一般触电

亡人事故调查组      

2023年9月1日