北京市丰台区石榴庄街道彩虹城小区8.18电梯一般事故调查报告

无为自化

目    录一、事故基本情况二、事故发生单位及设备概况三、事故发生经过及应急救援情况四、人员伤亡情况五、事故原因及性质六、责任认定及处理建议

七、事故防范和整改措施建议

2022 年 8 月 18 日 21 时许， 北京市丰台区石榴庄街道 彩 虹 城 一 区 一 号 楼 三 单 元 注 册 代 码 为 30101101062005020006 的电梯发生亡人事故，造成一维修工人死亡。依据《中华人民共和国特种设备安全法》、 《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查 处理规定》和《特种设备事故调查处理导则》等有关法律 法规、安全技术规范规定，经报告丰台区人民政府， 成立了由区市场监管局牵头，区应急局、区公安分局、区人力 社保局、区总工会和石榴庄街道办事处等成员单位、北京市特种设备检验检测研究院专家组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委进行监督指导，全面开展事故调查处理工作，同时委托北京市特种设备检验检测研究院对事故电梯 进行技术鉴定分析。

事故调查组本着客观公正、实事求是的原则， 经过科学严谨、依法依规、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析论证， 在原因分清、责任认定的基础上，查明了事故发生的经过、原因、 认定了事故性质， 提出了对事故防 范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

死者刘某某，男，34 岁，2022年 8 月 18 日下午 19 时许来到丰台区石榴庄街道彩虹城小区一区一号楼三单元对注册代码为 30101101062005020006 的电梯进行维修。19 点 15 分左右小区物业微信工作群中客服再一次通知彩虹城小区一区一号楼三单元电梯故障， 刘某某在此群中回复 “正在维修” 。20 点 04分左右， 同班组维保人员刘 某， 通过微信语音与刘某某通话， 询问其电梯维修情况， 刘某某说快完事了再检查一下。晚 20 点 18 分左右， 同班 组维保员工刘某到达故障电梯现场， 发现故障电梯一层外 呼显示为 B2 （电梯无地下层站， 一层站为首层， 所以外呼 层显与实际楼层不符） ；通过一层厅门门中缝观察电梯轿厢停在一层与二层之间的位置， 轿厢地坎距离一层厅门地 坎高度为 1.2 米左右；刘某使用三角钥匙打开一层厅门， 扒开轿门未发现轿厢内有被困人员；发现底坑厅门护脚板 下部地面有一部手机， 发现面对井道右侧轿底处与井道壁 间隐约可见人体头部和手臂。

经鉴定，由于刘某某在底坑的爬梯位置时，电梯向下 正常运行至一、二层站之间位置， 导致其受到右侧井道壁 与轿厢侧壁的持续挤压， 造成其创伤性休克合并机械性窒 息而死亡 。

二、事故发生单位及设备概况（一） 事故发生单位情况

北京市丰台区石榴庄街道彩虹城小区“8 · 18”亡人 事故发生实际使用单位为北京和泓物业服务有限公司彩虹 园分公司 ， 成立于 2005 年 2 月 1 日 ；负责人为周炜 ；营 业场所 ：北京市丰台区光彩路 66 号院 4 号楼一层；统一 社会信用代码：91110106771988774Q；类型：其他有限责 任公司分公司；经营范围：物业管理；机动车公共停车场 服务；保洁服务；器械健身服务等 。

（二） 发生事故设备情况1.涉事故设备基本情况

涉事故电梯注册代码为30101101062005020006， 产权 单位和使用单位为北京和泓物业服务有限公司，北京和泓物业服务有限公司与北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司是上下级关系，实际使用单位为北京和泓物业服务有 限公司彩虹园分公司，其对特种设备使用安全管理工作负实际责任。电梯制造单位为东芝电梯（沈阳）有限公司，电梯日常维保单位为巨人通力电梯有限公司北京分公司。涉事电梯型号：TOPS-VR；出厂编号：20040004；出厂日 期 ：2004.01.01；投 入 使 用 时 间 ：2004.08.01；额 定 载 重：1000KG；额定速度：1.75m/s；层站：22 层 20站。2021 年 11 月 29 日， 经北京市丰台区特种设备检测所定期检验，报告编号为 FT-DTDTDJ2021112329 ，检验结论：合格，下次检验日期为 2022 年 11 月。

2.涉事故设备的使用维护情况

涉事故电梯日常维保单位为巨人通力电梯有限公司北 京分公司， 成立于 2005 年 6 月 9 日；负责人为陈承远；营业场所：北京市朝阳区化工路59 号院 1 号楼 1 至 14 层 01 内 A 座六层 701 室；类型：分公司；统一社会信用代 码：91110105777053435T；经营范围：电梯、自动扶梯和自动人行道产品的安装、改造、维修及保养服务等。已取得《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证》（电 梯） ，编号：TS3311361-2024；经审查， 获准从事曳引与强制驱动电梯的安装、修理；有效期至 2024 年 11 月 24 日。

三、事故发生具体经过及应急救援情况

2022 年 8 月 18 日， 晚 18 点 30 分左右，巨人通力电 梯有限公司北京分公司维保员工刘某某接到北京和泓物业 服务有限公司彩虹园分公司负责物业管理的丰台区石榴庄 街道彩虹城小区物业微信工作群报修， 通知彩虹城一区一 号楼三单元电梯故障。19 点 05分左右刘某某到达现场维 修故障电梯，19 点 15分左右小区物业微信工作群中客服 再一次通知一区一号楼三单元电梯故障， 刘某某在此群中 回复 “正在维修” 。20 点 04 分左右， 同班组维保人员刘 某， 通过微信语音与死者通话， 询问其电梯维修情况， 刘 某某说快完事了再检查一下。晚 20 点 12 分左右， 同班组 维保员工刘某接到物业客服电话报修：一区一号楼三单元 右梯困人。接到报修电话后， 维保员工刘某和工程部值班人员丁某于 20 点 18 分左右到达故障电梯现场。上述二人 发现故障电梯一层外呼显示为 B2 （电梯无地下层站， 一层 站为首层， 所以外呼层显与实际楼层不符） ， 通过一层厅 门门中缝观察电梯轿厢停在一层与二层之间的位置， 轿厢 地坎距离一层厅门地坎高度为 1.2 米左右， 刘某打开一层 厅门， 扒开轿门未发现轿厢内有被困人员。刘某通过楼梯 步行至四层打开厅门查看故障电梯轿顶也未看到人员， 随 即拨打死者电话， 隐约听到井道内有手机铃声传出， 此时 刘某返回一层打开故障电梯一层厅门俯身通过轿厢护脚板下部与一层厅门地坎空隙查看底坑，发现底坑厅门护脚板 下部地面有一部手机， 发现面对井道右侧轿底处与井道壁 间隐约可见人体头部和手臂。刘某和丁某即刻拨打 120 、 110 、 119 报警电话， 又分别电话通知各单位领导进行汇 报， 随后前往机房断电， 等待救援人员。

巨人通力电梯有限公司北京分公司及北京和泓物业服 务有限公司彩虹园分公司随后向区政府相关部门进行报 告。区市场监管局接报后立即派相关工作人员赶赴现场， 要求电梯使用单位封存事故电梯， 做好相关救援及善后工 作。

四、人员伤亡情况

死者刘某某， 男，34 岁， 家庭住址河北省保定市。2019 年 3 月 4 日入职巨人通力电梯有限公司北京分公司服务部， 从事电梯维保工作， 并于 2022 年 4 月 1 日签署新 《劳动合同书》，合同聘用日期为 2022 年 4 月 1 日至 2025 年 3 月 31 日。职务：维保技工， 技能等级 S2。已依法取得《特种设备操作人员资格证》， 发证机关天津市河 西区市场监督管理局， 复审记录中显示复审项目代号 T（电梯作业电梯修理） ， 有效期至 2025 年 8 月， 复审日 期 2021 年 7 月 16 日；上述维保单位依法进行聘用， 聘用 记录中显示， 聘用期自 2021 年 7 月 16 日至 2025 年 8 月 31 日， 项目代号 T （电梯作业电梯修理）。

死者刘某某被急救送至北京中医药大学东方医院急 诊， 其病历显示， “120 至时发现头、脚接触、腰处折起状态， 呼吸、心跳停止，遂联同 110 、 119 人员一起将患 者抬出送入我院， 送入时呼吸、心跳停止， 瞳孔散大固 定” ， “意识丧失、双瞳孔散大至边， 固定， 对光反射消 失， 呼吸、心跳停止， 大动脉搏动消失， 双腿可见多处瘀 紫及伤口”。经抢救无效， 北京中医药大学东方医院宣布临床死亡。

2022 年 8 月 26 日， 北京市公安局丰台分局出具《北 京市公安局丰台分局鉴定结论书》（丰公治鉴通字[2022]第 246 号） ， 内容显示 “鉴定结论是符合创伤性休克合并 机械性窒息而死亡” 。

经北京市特种设备检验检测研究院现场技术鉴定，由于刘某某在底坑的爬梯位置时，电梯向下正常运行至一、 二层站之间位置，导致其受到右侧井道壁与轿厢侧壁的持 续挤压， 造成其创伤性休克合并机械性窒息而死亡。

五、事故原因及性质

根据对相关人员的调查及技术机构出具的事故电梯技 术鉴定报告书等情况， 经综合分析， 该起事故的直接原 因、间接原因如下：

（一） 事故直接原因分析

由于巨人通力电梯有限公司北京分公司维保人员刘某某在完成涉事电梯故障维修作业后，违反安全操作规章进入电梯底坑，将电梯检修开关置于 “正常”状态 ；电梯向下正常运行至一、二层站之间位置，导致其受到右侧井道 壁与轿厢侧壁的持续挤压，造成其创伤性休克合并机械性窒息而死亡。违章操作是此次事故发生的直接原因。

（二） 事故间接原因分析

1 、涉事故电梯实际使用单位北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司对管理区域内电梯监督不到位。在维保 人员对涉事电梯进行故障维修作业期间， 上述单位无人全程监督， 默许维保人员独自、违规作业， 未落实特种设备使用单位安全管理主体责任，是此次事故发生的间接原因。

2 、涉事故电梯日常维保单位巨人通力电梯有限公司北京分公司， 虽然制定了有关员工行为管理制度及培训计划， 定期开展对员工进行安全技术培训， 但无行之有效的 监管措施， 是此次事故发生的间接原因。

鉴于上述原因分析，根据特种设备有关法律法规的规 定， 调查组认定， 该起事故是特种设备安全责任一般事 故。

六、责任认定及处理建议根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规 定》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律 法规、安全技术规范规定， 调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析， 认定下列人员及单位承担相应的责任， 并提出如下处理建议：1. 巨人通力电梯有限公司北京分公司维保作业人员刘某某在完成涉事电梯故障维修作业后， 违反安全操作规章进入电梯底坑，将电梯检修开关置于 “正常”状态， 是此次事故的直接原因。鉴于刘某某在事故中已经死亡， 免于 追究其法律责任。2. 巨人通力电梯有限公司北京分公司作为事故电梯的日常维护保养单位，该单位维保作业员工未严格落实电梯安全操作规范进入电梯底坑，将电梯检修开关置于 “正 常”状态， 造成事故的发生。该单位虽然制定了有关员工 行为管理制度及培训计划， 定期开展对员工进行安全技术 培训， 但无行之有效的监管措施，对本起事故负有主要责 任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一） 项的规定， 建议给予巨人通力电梯有限公司北京分公司下列行政处罚：处 105000 元罚款。3.对事故发生负有主要责任的巨人通力电梯有限公司 北京分公司主要负责人陈承远负有领导责任。依据《中华 人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一） 项的规 定， 建议给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。4.北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司及其相关人员对事故电梯的维保工作监督不到位，无人全程监督， 默许维保人员独自、违规作业， 未落实特种设备使用单位 安全管理主体责任，对本起事故负有次要责任 。依据《中 华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一） 项， 建 议给予北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司下列行政处罚：处103000 元罚款。

5.对事故发生负有次要责任的北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司的主要负责人周炜负有领导责任。依据 《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一） 项， 建议给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司要严格落实特种设备使用单位安全管理责任， 根据本单位实际 情况， 建立以岗位责任制为核心的电梯使用和运营安全管 理制度， 按照《中华人民共和国特种设备安全法》、《特 种设备安全监察条例》、《电梯使用管理与维护保养规 则》等法律、法规、安全技术规范的要求制定完善的管理 体系， 做到管理无缝隙， 相关记录、鉴证资料齐全，落实 主体责任，严格督促电梯日常维护保养单位维保到位 。

1 、电梯出现故障或发生异常情况时，电梯使用单位应当组织进行全面检查， 消除电梯事故隐患后，方可重新 投入使用。

2 、电梯使用单位安全管理人员应当落实主体责任，严格监督电梯日常维护保养单位定期检修，维修保养电梯，发现电梯安全隐患需要停止使用的，应作出停止使用的决定，并立即报告本单位负责人。

（二）巨人通力电梯有限公司北京分公司要严格落实电梯维护保养单位的技术服务责任，严格按照相关要求维 护保养到位 。加强对维保人员的教育、培训、管理工作 ，禁止流于形式，走过场 。应按照有关安全技术规范以及电梯产品安装使用维护说明书的要求，制定维保方案， 确保维护保养电梯的安全技术性能；至少每半月对电梯进行一 次日常维护保养工作；对电梯进行日常维护保养时，应严格执行相关规定，并做好记录。

（三） 北京和泓物业服务有限公司彩虹园分公司和巨人通力电梯有限公司北京分公司应当主动查找问题， 深入剖析原因， 制定切实可行的措施， 并形成书面整改报告， 报北京市丰台区市场监督管理局。