电梯改造重大修理竣工后报检表

精神小伙

附件2

电梯改造重大修理竣工后报检表

基本 情况		使用单位				联系人员及电话
		施工单位				型号
		产品编号
序号	技术资料名称			技术资料要求			技术资料编号
1	(6)施工过程记录□			逐台提供	如为复印件，则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章
2	自检报告（自检报告中的1.4项要求见附表1□
3	(7)改造或者重大修理质量证明文件□
附表1  使用资料明细
1	(1)使用登记资料□			列出所有编号	1、报检时应在自检的基础上填写相应技术资料编号；无编号填“/”（一般仅（3））；作业人员证需填姓名及证号； 2、资料在监督检验进行试验时审查，不需带到报检现场。
2	(2)安全技术档案□			列出所有编号
3	(3)管理规章制度□			内容覆盖报检电梯
4	(4)日常维护保养合同□
5	(5)特种设备作业人员证□
注：上述信息如填写不下可附表。
报检声明：我单位向检验机构提供的报检资料真实且与实物一致。 资料确认人（体系人员）签名： 报检人签名： 年   月    日 （报检单位公章或检验专用章）
以下由检验机构填写
经审查，该报检单位按照上述清单所提供的改造(或重大修理)竣工后技术资料：齐全□不齐全□ 审查（检验）人员：                                                      日期：    年   月   日

注：本表应逐台提供。

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