2019年肇庆市端州区“4·7”电梯事故

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一、事故概括

2019年4月6日晚，肇庆市端州区某小区42幢2号梯发生困人故障，由某电梯维保单位主管赵某安排工作人员曾某、冯某实施应急救援，与端州区某物业管理人员一起成功释放被困乘客。随后继续检查发现2号梯是层门故障，因当时已是深夜，曾某就在机房拔除为检查需要而设置的层门短接线，打急停与检修状态，将轿顶的检修及急停恢复正常。曾某在微信中与覃某交接，讲明了故障情况以及电梯状态，并进一步通过电话向覃某确认，当时覃某本人也同意第二天去处理故障。随后，曾某在物业公司的管理微信群里说明该电梯因故障停用的情况后，于4月7日凌晨0：10左右离开现场。

2019年4月7日上午10时32分，某电梯修理人员覃某独自一人，穿便装、没有戴安全帽、脚上穿着运动鞋，乘坐小区42幢1号电梯直接到达顶层（31楼），然后上行进入电梯机房。10时43分，覃某在机房内通过操纵控制盒，将电梯轿厢检修运行上升至次顶层（30楼），随后离开机房，在顶层（第31楼）进入电梯的轿厢顶，将轿顶控制盒转换至“检修”状态。从10时51分开始，覃某在井道内的轿厢顶上，从顶层（第31层）逐层向下检修运行，检查和排查各层的层门故障，期间在第6层（耗时15分钟）和2层（耗时11分钟）检查耗时最长。至11时46分电梯轿厢下行至第1层与负1（B1）层之间，但不是在平层位置，覃某开始检查第1层的层门装置。检查完成后，将随身的工具包、万能表等工具从电梯轿厢顶移出层门外的地面上，并准备从电梯轿厢顶往第1层层门方向撤离。在覃某从电梯轿厢顶往第1层层门方向撤离的过程中，在没有先解除机房控制柜处的电梯层门电气安全回路短接措施且确认保护装置有效情况下，在轿厢顶通过控制盒把电梯转换为“正常”状态，电梯立即自动启动，向上运行自找位平层。11时53分07秒，电梯开始向上运行，至11时53分17秒，电梯停止运行，覃某被夹紧在电梯轿厢与电梯第1层层门顶框之间，其头部、双臂、右腿处于轿厢顶内侧，而身体躯干和左腿则挂在轿厢外侧，造成严重的颅脑损伤并导致死亡。

二、事故原因与性质

（一）事故的直接原因

覃某违反了电梯安全操作规程，从电梯轿厢顶往第1层层门方向撤离时，在电梯控制系统的安全回路已导通（短接），机房控制盒处于“正常”状态下，将轿厢顶控制盒开关由“检修”转换为“正常”状态，从而引发电梯的自找位平层动作（向上运行）。当覃某发现电梯自找位平层向上运行后，又把轿厢顶控制盒从“正常”换为“检修”状态，但没有按下“急停”开关，电梯没有被有效制动，电梯外露的机械部件勾住了覃某的挎包致其无法撤离，电梯轿厢把覃某提升并夹紧在电梯轿厢与电梯第1层层门顶框之间，挤压造成覃某颅脑严重损伤死亡。

（二）事故的间接原因

电梯维保单位对生产（修理）作业现场管理不严，对该修理人员违反《广东省电梯使用安全条例》第十五条第（二）款“实施维护保养期间现场作业人员不得少于二人，并做好自身安全防护。”有关规定现场一人作业、不佩戴安全帽、作业时随身携带挎包，没有做好个人安全防护措施等违反规定的行为没有及时发现并有效阻止。

专家点评：

电梯维保单位没有按照法律法规、安全技术规范以及该单位《安全管理规范》等规定进行修理作业施工，对电梯生产（修理)过程安全管理不严，对修理人员违反了《广东省电梯使用安全条例》第十五条第（二）款“实施维护保养期间现场作业人员不得少于二人，并做好自身安全防护。”有关规定，一人上岗作业、不佩戴安全帽等违规行为没有及时发现并采取有效措施进行纠正。修理人员修理时没有按下“急停”开关安全作业。物业公司对电梯维保单位一人上岗作业的违规行为没有及时发现并予以制止。造成电梯修理过程中，处于非平层位置的电梯被启动后，自找位平层向上运行，电梯轿厢把来不及撤出的修理人员覃某提升并夹紧在电梯轿厢与电梯一楼层门顶框之间，造成颅脑严重损伤死亡。