新华坊“7•30”电梯事故调查报告

安安全全

2015年7月30日上午9时40分左右，下城区长庆街道新华坊小区××幢发生一起电梯夹人事故，造成一名乘客死亡，死者姓名：王某，性别：女，出生日期：1994年×月×日，浙江杭州人，××幢16××室租住户。电梯维保单位为杭州通达电梯工程有限公司，小区物业为浙江新鸿物业管理有限公司。
　　事故发生后，经下城区人民政府授权，下城区市场监督管理局立即牵头成立由区市场监督管理局、安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会，并邀请区检察院参加的“7•30”电梯事故调查组，同时聘请3名省(市)特种设备检测检验研究院电梯专家组成专家组，对事故开展调查。事故调查组查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况

1.杭州通达电梯工程有限公司(以下简称通达公司，略)。
　　2.浙江新鸿物业管理有限公司(以下简称新鸿物业，略)。

二、事故经过、调查情况及现场勘察情况

1.现场情况

2015年7月30日上午9时50分，新华坊××幢16××室一名住户在16楼电梯厅门处，发现一名女子被事故电梯夹在电梯轿厢和井道壁之间，呼叫该名女子后，该女子没有回应。9时55分左右，该住户通知其丈夫，其丈夫通知小区物业人员，小区物管人员10时10分拨打110、120、电梯维保电话，并向公司上级及有关部门报告。消防、公安、长庆街道办事处、市场监督管理局等人员在接到事故报告后，先后赶到事故现场进行救援。11时2分左右，被夹人员被消防人员解救，由120送往市红十字会医院抢救无效死亡。
　　2.事故电梯情况
　　事故电梯是一台曳引式乘客电梯，制造单位为杭州西子奥的斯电梯有限公司，型号为XO-21VF，制造日期为1998年1月，出厂编号为F8W0086-B3，电梯注册代码为3010330103ST01060365，电梯额定载重量为1000kg，额定速度为1.75m/s，18层13站13门。启用时间为1999年，检验有效期至2015年9月，最后保养时间为2015年7月16日。电梯维保工闻某某，“特种设备作业人员证”证件编号：TS6EZ××××948，有效期至2016年8月8日；维保监督黄某某，“特种设备作业人员证”证件编号TS6EZ××××176，有效期至2015年9月18日，发证机关均为浙江省质量技术监督局。
　　3.勘察情况和技术分析
　　经专家组对事故电梯现场勘察，情况如下：
　　(1) 制动器绝缘电阻数值正常，未发现安全回路短接现象。
　　(2) 曳引轮和钢丝绳磨损正常。
　　(3) 制动器两侧弹簧调整不到位，制动器磁铁与制动臂衔接间间隙过大，电梯带闸运行，闸瓦磨损严重。
　　(4) 在制动器工作情况下进行盘车试验，验证了制动器处于失效状态，见图A.2-1。

图A.2-1 盘车试验

　　根据以上现场勘察和验证情况，分析得出：受害者在16楼召梯，在跨入轿厢时，轿厢因制动器失效上溜，将受害者挤压在16楼与17楼之间的井道壁与轿厢地坎185mm的间隙中，造成身亡。

三、事故原因分析和事故性质
　　1.事故直接原因
　　电梯维保人员未按该型号电梯维保要求在日常维护保养中调整电梯主机制动器，造成制动器闸瓦磨损严重，导致制动力不足，开门溜梯，造成事故。
　　2.事故间接原因
　　(1) 通达公司内部管理混乱，在新华坊电梯年度自检报告中部分自检项目造假，电梯日常维保记录存在涂改和缺失情况，电梯维保责任落实不到位。公司对新华坊所属电梯维保站监督不力，对新华坊电梯维保工地检查不到位，对维保人员和管理人员培训教育不到位。
　　(2) 新鸿物业内部管理混乱，未落实电梯安全管理主体责任，对电梯安全管理责任不落实，电梯安全管理人员未持证上岗，对电梯维修保养工作监督不力。
　　3.事故性质
　　本次事故造成一名乘客死亡，是一起特种设备安全责任事故。
　　四、责任分析及对事故责任者的处理意见
　　1. 通达公司特种设备质量保证体系管理混乱，对新华坊所属维保站监督不力，对电梯维保工未按作业指导书要求开展保养未及时发现，对维保人员技能培训不够，造成新华坊的电梯维保质量未达到国家安全技术规范要求，导致新华坊电梯维保项目存在重大事故隐患，对事故负主要责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚，并依据《机电类特种设备安全改造维修许可规则》规定报发证机构建议注销其相应许可资质。
　　2. 通达公司负责人傅某某（总经理）对公司安全和质量管理责任不落实，未执行公司质量保证体系和相关制度规定，未将质量保证体系各项工作职责分解落实到相关责任人，导致通达公司对新华坊小区的电梯维保责任不落实，对事故负领导责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚。
　　3. 通达公司技术责任人郑某某（工程经理）未切实履行本单位质量体系有效运行的监控职责，对新华坊所属维保站的维保工作监督不到位，对年度自检报告造假、维保记录涂改和缺失等情况未及时发现，对事故负管理责任。建议通达公司根据公司有关规定给予相应处分。
　　4. 通达公司维保监督黄某某安全责任意识淡薄，明知其在新华坊电梯日常维保记录单上的个人签字均由他人代签也未制止，且未按公司管理职责要求对新华坊电梯开展维保监督，未及时发现事故电梯主机制动器存在重大事故隐患，对事故负直接责任。建议通达公司根据公司有关规定给予相应处分，建议区市场监督管理局报发证部门吊销其“特种设备作业人员证”。
　　5. 通达公司维保工闻某某业务素质低下，未接受过系统的电梯维保培训教育，对电梯主机制动器的日常检查未按公司作业指导书要求操作，仅凭个人经验开展检查，未能发现事故电梯主机制动器存在重大事故隐患，对事故负直接责任。建议通达公司根据公司有关规定给予相应处分，建议区市场监督管理局报发证部门吊销其“特种设备作业人员证”。
　　6. 新鸿物业未落实电梯安全管理主体责任，未在新华坊小区物业项目配备持证上岗的电梯安全管理人员，造成对电梯维保单位维保工作监督不到位，对事故负次要责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚，建议区住房和城乡建设局按行业管理要求对其进行相应处理。
　　7. 新鸿物业负责人于某某对电梯安全管理主体意识不足，未落实本单位的电梯安全管理主体责任，导致新鸿物业在新华坊项目中的电梯管理主体责任不落实，对事故负领导责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定给予行政处罚。
　　五、事故防范及整改措施
　　为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，建议相关责任主体单位采取以下措施，坚决消除事故隐患，确保电梯安全。
　　1. 通达公司要认真吸取事故教训，加强隐患排查治理，对本单位维保的电梯要逐台检查，检查中发现的问题要立即通知电梯使用单位，并及时整改，要严格落实《中华人民共和国特种设备安全法》及国家相关电梯安全技术规范要求，落实完善公司质量保证体系各项规定和要求，加强电梯维保人员的安全培训和技能教育，加强对电梯维保人员的监督管理，确保维保人员按章操作，防止类似事故再次发生。
　　2.新鸿物业要认真吸取事故教训，全面落实电梯安全管理主体责任，完善电梯安全管理各项制度，在每个物业小区设置电梯安全管理人员并将安全管理责任落实到位，要加强各岗位人员的电梯安全常识教育，完善电梯应急处置能力，大力向小区居民宣传安全乘梯、文明乘梯常识，防止类似事故再次发生。
　　3. 电梯制造单位要落实《中华人民共和国特种设备安全法》的相关法定义务，及时落实监管部门的工作要求，对其制造的电梯的安全运行情况进行跟踪调查和了解，对电梯维保单位或者使用单位在维护保养和安全运行方面存在的问题，提出改进建议，并提供必要的技术帮助。发现电梯存在严重事故隐患时，应当及时告知电梯使用单位。