上海“4•2”自动扶梯逆转事故

安安全全

(1) 事故基本情况。

　　(2) 事故设备概况。

　　(3) 事故调查处理概况。
　　1)事故回顾。2014年4月2日8时20分左右，上海某地铁站内一部自动扶梯在向上运行的过程中突然逆转下行，造成站立在自动扶梯梯级上的多名乘客摔倒，事故致13人受伤。图4-6为上海“4•2”自动扶梯逆转事故现场。

图4-6 上海“4•2”自动扶梯逆转事故现场

　　2) 事故原因。
　　①直接原因。自动扶梯驱动链条断裂是本起事故的直接原因。事故自动扶梯驱动链采用了过渡链节方式，过渡链节链板表面存在脱碳现象，其折弯转角处存在应力集中效应，导致链板在使用过程中产生疲劳开裂，引起驱动链条在过渡链节处断裂(见图4-7)。

图4-7 上海“4•2”自动扶梯逆转事故中断裂的驱动链条

　　②间接原因。事发时向上运行的自动扶梯在驱动链条断裂后失去驱动力，断链保护装置未能有效动作，触发附加制动器将自动扶梯及时制停，致使自动扶梯向下逆转。
　　③主要原因。自动扶梯制造单位对零部件的质量控制不严，采用了存在缺陷的驱动链条。自动扶梯维保单位的技术指导文件中缺少有关断链保护装置等内容，致使维保人员对自动扶梯断链保护装置和附加制动器的维保及测试不到位。
　　④次要原因。使用单位对电梯安全使用重视不够，尤其对自动扶梯的维保监督不力，对维保单位的维保工作不到位的情况没有及时发现，导致事故自动扶梯未能在维保作业中及时发现和排除事故隐患。
　　3) 责任认定。根据《特种设备安全监察条例》第六十四条第(一)项、《特种设备事故报告和调查处理规定》第六条的规定，确定上海“4•2”电梯自动扶梯逆转事故是一起因为自动扶梯驱动链条过渡链节板存在脱碳现象，且维保不到位而发生故障，导致13人受伤的特种设备安全责任事故。
制造单位未依照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规履行保证电梯安全性能的责任，在自动扶梯制造过程中，对电梯零部件的质量控制不够严格，采用的自动扶梯驱动链条的过渡链节板的折角转弯处存在应力集中效应，表面存在脱碳现象，在使用中产生疲劳断裂，导致了事故的发生，因此负事故主要责任。
维保单位在自动扶梯维保作业中，未依照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规履行保证电梯安全性能的责任，未对自动扶梯的相关部件和安全保护装置制定有效的维保、检查、调整、测试等工艺方法的技术指导文件，对现场维保管理不力，未建立制动保护装置保养质控的有效管理制度，导致事发时自动扶梯断链保护装置未能有效动作，因此也负事故主要责任。
使用单位对电梯安全使用重视不够，尤其对自动扶梯的维保监督不力，对维保单位维护保养不到位的情况没有及时发现，导致事故自动扶梯未能在维保作业中及时发现和排除事故隐患，负事故次要责任。
　　(4)警示与建议。
　　1) 作为自动扶梯的制造单位，应当根据自动扶梯使用场合的不同，选配不同型式的零部件，同时加强对零部件质量的检查，对关键零部件严把质量关，制定严格的质量标准(包括材质、性能)，并要有严格的验收制度，避免材质热处理不合格的链条产品投入使用。如使用含过渡链节的驱动链条，制造单位还应当考虑过渡链节应力集中的因素。
　　2) 维保单位应当对自动扶梯的相关部件和安全保护装置制定有效的维保、检查、调整、测试等工艺方法的技术指导文件，加强现场维保管理，将驱动链条润滑性能作为日常检查的重点要素，避免驱动链条因润滑不到位而导致其使用寿命降低的风险，切实履行法律法规赋予的保证电梯安全性能的责任。
　　3) 维保单位应当按照法律法规的相关要求加强对作业人员的技术能力和职业道德教育培训，进一步提升作业人员的素质和维保质量。
　　4) 使用单位应当加强电梯安全管理，建立完善的电梯安全技术档案，强化对维保工作的监督，并提高应急处置的能力。