钱塘新区宋都东郡国际朗湾“11·30”机械伤害事故调查报告

安安全全

2020年11月30日10时20分左右，位于钱塘新区白杨街道的宋都东郡国际朗湾14幢1单元2号电梯发生一起死亡1人的机械伤害事故，事故造成直接经济损失约160万元（死者：刘丛辉，男，23岁，安徽六安人，电梯维修工）。

事故发生后，死者同事孙龙拨打110、120报警，并报杭州西奥电梯安装服务有限公司，该公司接事故报告后，向钱塘新区有关单位报告。

事故发生后，市市场监管局牵头，应急管理局、公安局、总工会组成事故调查组，并邀请监委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、查看视频监控、专家技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故公司概况

杭州西奥电梯安装服务有限公司成立于2002年9月，统一社会信用代码：913301047434801488；住所：浙江省杭州市江干区机场路313号，办公地址：浙江省杭州市余杭区余杭经济开发区宏达路168号; 法定代表人：周俊良；注册资本：伍佰万元整；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：服务：电梯、自动扶梯、网架、升降设备的安装、维修、改造（凭有效许可证件经营）。其他无需报经审批的一切合法项目。2016年4月12日取得《特种设备生产许可证》，编号：TS3333015-2021；于2020年3月26日与杭州宋都物业经营管理有限公司签订电梯维保合同，2020年4月1日开始起对宋都东郡国际朗湾进行电梯维保。

二、事故电梯基本情况

电梯注册代码：31103301112013080031，由杭州西奥电梯有限公司制造，制造日期为2013年7月；使用单位为杭州宋都物业经营管理有限公司；由浙江省特种设备科学研究院于2020年1月17定期检验合格；维保单位为杭州西奥电梯安装服务有限公司，最近一次维保时间为2020年11月18日。

三、事故经过

2020年11月30日10点18分，死者刘丛辉按照物业公司的要求，到14幢1单元一层对2号电梯进行检查，使用手机电筒照射和检查厅门和轿门夹缝处。10点20分，死者在一层进入轿厢内按下负一层选层按钮，然后走出轿厢，轿厢向下行驶至负一层开门。10点21分，轿厢关门返回到一层，轿门未打开。10点22分，轿厢启动向上运行，接近二层时轿门被挤压变形，轿厢内楼层显示屏显示故障信号，电梯停止运行。

经技术分析判断，电梯轿厢在负一层开门后，死者在一层厅门外使用三角钥匙打开一层厅门门锁，查看井道内时，失足跌入井道，落至轿顶，将腿部卡入轿厢与一层地坎下方井道壁间隙；厅门在强迫关门装置作用下自动关门，电梯安全回路导通，进入正常运行状态；电梯因负一层无乘客进入轿厢，自动关门返回一层基站；随后，有楼上乘客呼梯，轿厢启动上行，死者被拖曳至轿门上坎与二层厅门护脚板的夹缝；轿门被死者挤压后电气安全回路断开，电梯停止运行；死者即打电话向该小区另一名维保人员孙龙求救；之后，死者因身体被挤压过久，窒息而亡。

10点22分，另一名维保人员孙龙接到死者的求救电话后，立即赶到事发现场，发现没有能力开展施救，便拨打110、120报警，110同步将警情转至96333。钱塘新区消防救援赶到现场，将死者救出电梯井道，并送医院抢救；市特种设备处置中心同时赶赴现场，对事故开展初步调查。

四、事故原因分析

（一）直接原因

电梯作业人员刘丛辉（死者），违反电梯维护保养操作规程，打开厅门时，没有在电梯厅门地坎放置顶门器，进入井道前没有确认电梯轿厢位置，没有按下轿顶急停按钮、打开轿顶检修装置，导致跌落井道，厅门自动关闭，电梯启动运行。综上造成作业人员自身坠入井道，被启动运行的电梯拖曳挤压致死。

（二）间接原因

杭州西奥电梯安装服务有限公司对维修作业人员和作业现场管理不到位，对作业现场违规现象排查不力，对现场作业人员培训指导和安全督查不到位；公司作业规程制定不完善，《作业指导手册》规定打开层门和进轿顶程序的要求不清晰。

五、事故性质

经调查认定，这起机械伤害事故是一起特种设备安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、刘丛辉，杭州西奥电梯安装服务有限公司维修工。在检查电梯故障时，违反公司作业规程，在电梯轿厢没有停到安全位置时打开电梯厅门，打开厅门时将身体伸入电梯井道，并且没有使用阻门器，导致坠入井道后被启动的电梯轿厢拖曳挤压致死，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2、于洋,杭州西奥电梯安装服务有限公司维保站长。没有认真履行安全管理职责，作业现场安全管理不严格，对电梯维修人员管理不当，安全生产教育和培训不到位，对作业现场监督管理不到位，对这起事故负有安全管理责任，建议杭州西奥电梯安装服务有限公司根据安全生产责任制规定给予其相应处罚。

3、吴永兴,杭州西奥电梯安装服务有限公司总经理。没有认真履行工作职责，安全隐患排查整治不彻底，对作业现场安全管理不严格，公司作业规程不完善。对这起事故负有主要领导责任，建议市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项规定，给予其行政处罚。

4、杭州西奥电梯安装服务有限公司。电梯维保现场安全管理不严格，安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不彻底。未能督促员工严格落实作业规程、未及时发现并排除维保现场作业的安全隐患，对这起事故负有单位主要责任，建议市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项规定，给予其行政处罚。

七、事故整改措施建议

（一）认真吸取事故教训，举一反三查找问题。杭州西奥电梯安装服务有限公司要认真吸取此次事故教训，严格落实电梯维保单位主体责任，按照法律法规有关规定要求，完善电梯维修维保作业指导书，严格落实施工作业规程；配齐安全组织机构，切实加强员工安全培训教育，加强对维修维保作业现场的安全督查和指导，严防类似问题的再次发生。

（二）加强安全生产自查，及时消除事故隐患。杭州宋都物业经营管理有限公司要认真落实使用单位安全生产主体责任，履行电梯使用单位安全工作职责，认真组织管理人员安全生产教育和培训，加强电梯安全生产自查自纠，督促电梯维保单位落实各项安全技术规范，大力整治事故隐患，坚决克服以包代管，包而不管的行为，切实把事故隐患消除在萌芽状态。