南通大通电梯有限公司“8·10”高空坠落事故调查报告

安安全全

2018年8月10日14时40分左右，南通大通电梯有限公司在如东鹏锦酒店管理有限公司（掘港镇青园北路32号，酒店招牌为汉庭酒店）安装汽车电梯过程中，发生一起高空坠落事故。接到事故报告后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律、法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县市场监管局牵头，县安监局、公安局、总工会等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委、县监委派员参加。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：经现场勘察，调查取证，综合分析，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）电梯制造、安装单位有关情况

南通大通电梯有限公司（以下简称“大通公司”），住所：南通市永通路115号，成立日期：1996年11月13日，注册资本：2888万人民币，股东：张某、许某某、赵某某，统一社会信用代码：9132060013****124B，法定代表人：张某，总经理：张某某，经营范围：电梯、停车设备、电气设备及配件、展位专用箱、环保设备的制造、销售、安装、维修、改造、保养；五金冷作、钣金、铆焊；停车设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），现有职工86人。

（二）电梯购买、使用单位有关情况

如东鹏锦酒店管理有限公司，（以下简称“鹏锦酒店”），住所：如东县掘港镇青园北路32号，成立日期：2013年10月28日，注册资本：450万人民币，股东：邓某某、袁某、江苏爱住酒店管理有限公司，统一社会信用代码：9132062308****611H，法定代表人：邓某某，经营范围：酒店管理服务；住宿服务；餐饮服务；食品销售；医疗器械零售；日用小商品、日用百货、家用电器批发、零售；香烟零售（凭许可证经营）；停车场管理服务；会议服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）工程基本情况

鹏锦酒店为了解决停车难问题，决定在酒店楼东侧楼外新装一部汽车电梯，将用于运送上下酒店5楼顶停车场（平台改建）的汽车。2016年7月起，鹏锦酒店开始建设电梯井道，至2018年3月基本建成。2018年3月21日，鹏锦酒店与大通公司签订电梯定作合同和电梯安装合同。2018年6月，电梯零部件制造完成，由大通公司送至鹏锦酒店，因酒店周围空间不足，所有零部件全部通过汽车吊直接吊至酒店5楼楼顶平台。6月7日，大通公司安排杨某林、杨某华（杨某林的亲兄弟）、王某某三人为一个工作组，由杨某林任组长，负责鹏锦酒店汽车电梯安装。同时，大通公司和杨某林签订了《电梯安装安全、文明施工协议书》和《电梯进场施工技术及安全交底单》。杨某林等人到达施工现场后，发现电梯井道不符合要求，要求鹏锦酒店进行整改，到8月初整改合格。8月4日起，杨某林、杨某华、王某某再次进场进行汽车电梯安装。

（四）现场勘察基本情况

井道为全钢架结构，高27.5米，东西宽3.8米，南北长6.7米，井道底层北侧开有一门洞，宽2.76米，高2.55米；井道上端南侧与5楼楼顶平齐开有一门洞，宽2.73米，高2.64米，门洞外延东墙壁搭建一平台与5楼顶相连，东侧和南侧有围栏，平台凹凸不平，有多根0.12米左右高的螺纹钢筋头呈规则状裸露，靠井道部分平台上方有防雨屋面。在5楼顶层有多种电梯零部件。井道内电梯底座已安装到位，距底坑1.7米，底座上有一只木箱和一块木板，木箱长6米、宽0.68米、高0.75米，木箱内装有5块电梯轿壁板，木箱和木板均有轻度损坏，在木箱东侧偏南处有一摊血迹。井道顶端的机房内电梯曳引机已就位，在曳引机钢架南侧地面有一电动葫芦，接有一根钢丝绳从机房垂下到井道内。

（五）鹏锦酒店该工程的有关手续情况

鹏锦酒店5楼顶改建停车场工程的新建电梯井道事项，鹏锦酒店委托无锡周博建筑设计有限公司进行了设计，2014年5月份无锡周博建筑设计有限公司出具的商务楼电梯井道改造工程电梯井道框架钢结构专业施工图；鹏锦酒店未办理相关部门审批手续。工程建设期间，2016年8月25日，县城管局执法人员例行巡查时发现袁某汉庭酒店东侧搭建建筑物，调查人员当即对该建设情况进行了核实，初步确定当事人为未领取建设工程规划许可证进行建设的行为，当场下发了《东执法停字（2016）第28号》停工核查通知书，责令当事人立即停止建设行为，要求鹏锦酒店到相关职能部门办理建设审批手续，在未取得合法手续之前不得擅自继续建设。2018年3月5日，县城管局人员在例行巡查时发现鹏锦酒店在未取得任何合法手续的情况下继续施工，该局执法人员当即对现场施工作业工具进行暂扣，并再次下发《东执法改字（2018）第11号》责令改正通知书，责令其立即停止建设，同时对鹏锦酒店拒不执行指令行为进行了立案调查，目前案件正在流程中。

（六）电梯安装情况

施工时，电梯井道上端内与电梯进出口平行处的东西方向放置一根铁方管，方管两头搁置在井道内东西两侧的支架上，铁方管距离施工平台边缘大约2米左右，从平台东西两侧各有一块木板从平台伸入井道内，搭在铁方管上，呈“Π”状。杨某林、杨某华二人先将一空木箱放到井道内的木板上，然后将轿厢壁逐块放到木箱中（一共放5块）。轿壁放好后，用吊带将木箱两端捆住，再用铁勾将电动葫芦的钢丝绳勾来，穿过两端吊带后打结固定。电动葫芦安装于井道顶端的机房内，离平台边缘约3.5米，所以钢丝绳初始状态是由上向下从北向南倾斜，开始起吊后，木箱会由南向北滑动，悬空后由于惯性还会向北荡动。

二、事故经过与救援情况

2018年8月10日下午，杨某林（安排自已）和杨某华二人将存放于鹏锦酒店楼顶上的电梯轿厢壁板通过井道内的电动葫芦吊放至底层，吊第一厢货物时，杨某林一个人在5楼顶操作，杨某华在底层接从楼上吊下来的箱子，第一箱接好后，杨某林叫杨某华到顶层一起作业。当天下午14时40分左右，杨二人在装好第二箱轿壁，准备起吊，当时杨某林站在平台边缘东侧，杨某华站在平台边缘西侧，由杨某林操作电动葫芦，开始点动，逐步吊起木箱。在起吊过程中，一人抓住木箱的一头，防止木箱晃动，当木箱悬空开始向北荡动时，杨某华眼看抓不住，就撒手了，并对杨某林大喊“撒手”，由于杨某林未及时放手，被木箱牵带向前，失去平衡，加之其本就站在平台边缘，所以从平台（高度约20米）跌落到井道内的电梯轿厢钢质底座上。杨某林坠落后，杨某华叫上正在机房施工的王某某一起急忙下去查看情况，并于14时47分拨打了120急救电话，急救人员到场后，确认杨某林已经死亡。

三、调查取证情况

1、现场检查笔录和有关证据提取单。

2、当时在施工现场的杨某华、王某某证言。

3、大通公司总经理张某某、办公室主任张某某、工程部长季某某的证言。

4、鹏锦酒店股东袁某的证言。

5、电梯定作合同、安装合同。

6、大通公司相关资质、安全生产相关制度、管理等书证。

7、鹏锦酒店营业执照及提交井道有关材料。

8、事故类别专家鉴定意见。

9、如东县人民医院死亡记录。

10、人民调解协议书。

四、死亡人员和经济损失情况

死者：杨某林，男，51岁，身份证号码：3206221967****433X。事故直接经济损失138万元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

杨某林在鹏锦酒店5楼顶电梯安装施工平台安装电梯过程中，未采取任何保护措施，不慎从施工平台上跌落到井道底部，受伤不治而亡。

（二）间接原因

大通公司安全生产主体责任落实不到位。相关制度未能落实到位，对员工的遵守规章制度督查不力，也是导致事故发生的原因之一。

（三）事故性质

大通公司“8·10”高空坠落事故是一起安全生产责任事故。因涉及特种设备，根据有关规定可认定为特种设备相关事故，按照《特种设备事故报告和调查处理规定》规定，结合《生产安全事故报告和调查处理条例》进行处理。

六、事故责任认定与处理建议

（一）相关事故责任人及处理建议

1、杨某林，作为施工现场的负责人，登高作业时未采取任何保护措施，对该起事故的发生负有责任。

处理建议：因其已死亡，建议不予追究。

2、张某某，大通公司总经理，负责公司日常经营管理，未经安全管理人员专门培训，缺乏企业安全管理经验，对公司员工制度执行情况督查不力，对事故的发生负有责任。

处理建议：建议由县市场监管局依据相关规定给予行政处罚。

3、张某，大通公司法定代表人，常年不在公司工作，未能有效履行安全生产第一责任人的责任，对公司实际情况疏于监管，对事故的发生负有责任。

处理建议：建议由大通公司根据企业规定给予经济处罚。

（二）事故责任单位及处理建议

大通公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度和操作规程不完善，对员工的安全培训教育不到位，对施工现场安全管理检查不力，对该起事故的发生负有责任。

处理建议：建议由如东县市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关法律法规的规定对大通公司实施行政处罚。

鹏锦酒店未经审批，擅自开工建设电梯井道和楼顶停车场，违反了《规划法》等相关法律。

处理建议：建议由如东县城市管理行政执法局根据相关法律对鹏锦酒店实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）大通公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和规范标准的规定，从这起事故中深刻吸取教训，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全安全管理责任体系，制定并督促员工严格遵守安全生产管理制度和设备操作规程，加强对全体员工的安全教育培训，提高作业人员的安全意识和防范事故的能力，定期开展事故隐患排查治理工作，对作业人员违规违章行为加大处罚力度，确保安全生产。

（二）鹏锦酒店要增强法律意识，严格履行项目报批手续。在实际经营范围发生变更，新增项目（设施）前要加强国家有关政策规定的学习，了解有关行政许可的规定，服从有关行政部门的监管，对改建的停车场工程必须在办理规划许可证后才能恢复施工。

（三）县城管局要进一步提高行政执法效率，加快对违规行为的后续处理和整改情况的持续跟进，确保违法行为得到及时纠正。

“8·10”高空坠落事故调查组