联高创意园“10·30”（2019年）高坠重伤事故的调查报告

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关于福海街道塘尾社区联高创意园“10·30”（2019年）高坠重伤事故的调查报告

2019年10月30日,福海街道塘尾社区联高创意园发生一起高处坠落事故,造成1人重伤。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区住房建设局牵头,区应急管理局、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
　　一、事故基本情况
　　(一)事故发生位置情况
　　事故发生在宝安区福海街道福园二路光阳电机工业区联高创意园6#厂房2楼未安装完成电梯处。联高创意园二次装修工程项目施工范围为光阳电机工业区联高创意园1-4栋厂房(其中的1栋命名为6#厂房)、1-2栋宿舍、配电房装饰装修,施工范围不包括玻璃隔墙工程、电梯安装工程。
　　(二)事故发生单位概况
　　1. 事故建设单位:深圳岳鹏成电机有限公司(以下简称岳鹏成公司),法定代表人:李建容,统一社会信用代码:914403007152305044,公司类型:有限责任公司(台港澳法人独资),住所:深圳市宝安区福永街道高新技术园福园二路光阳电机工业园1栋,成立日期:1999年11月19日,注册资本:1000万元人民币,经营范围:生产经营微型电机及相关配件。
　　2. 事故施工单位:张友军个体施工队,张友军(男)是该个体施工队的负责人,该施工队未在工商部门登记注册,无固定经营场所及作业人员(工人周候昌为其临时雇请工人),不具备建筑装修装饰工程专业承包建筑业企业资质。
　　(三)事故相关单位概况
　　1. 项目建设单位:深圳市浩鑫物业管理有限公司(以下简称浩鑫物业公司),法定代表人:温少宏,统一社会信用代码:91440300081256314T,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道凤凰第一工业区厂房E02栋,成立日期:2013年10月23日,注册资本:10万元人民币,经营范围:物业管理,房地产经纪。
　　2. 项目施工单位:深圳市中弘建筑装饰工程有限公司(以下简称中弘装饰公司),法定代表人:张锦松,统一社会信用代码:914403007771985975,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市南山区桃源街道留仙大道众创产业园B52栋610,成立日期:2005年08月01日,注册资本:1800万元人民币,经营范围:室内外装饰工程、建筑装修装饰工程、消防工程等,具备建筑装修装饰工程专业承包贰级建筑业企业资质。
　　3. 项目监理单位:深圳市昊源建设监理有限公司(以下简称昊源监理公司),法定代表人:刘仁轩,统一社会信用代码:91440300708437750G,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区新安街道公园路宝湖局1栋3T101,成立日期:1998年8月17日,经营范围:房屋建筑工程监理,市政公用工程监理,工程招标代理等,具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质等级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
　　4. 电梯安装单位:广东亚太三洋电梯有限公司(以下简称三洋电梯公司),法定代表人:叶海波,统一社会信用代码:91441900MA4ULG720K,主体类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市东城街道同沙工业园裕园街,成立日期:1993年8月8日,经营范围:电梯生产、安装、维护、销售:电梯设备、电梯配件,具备中华人民共和国特种设备制造许可证,特种设备安装改造维修许可证(电梯),可以开展相应类别电梯的制造、电梯安装、维修、改造等内容。
　　5. 政府部门安全监管单位:深圳市宝安区建设工程质量安全监督站(以下简称区质安站)。
　　(四)事故工程相关概况
　　联高创意园二次装修工程项目为宝安区住房和建设局报建工程(涉事玻璃隔墙工程和电梯安装工程不在施工许可范围内)。
　　2019年1月,岳鹏成公司与浩鑫物业公司签订《租赁合同》,岳鹏成公司将光阳电机工业区内6栋建筑及配套设施(1-4栋厂房、1-2栋宿舍、配电房)租赁给浩鑫物业公司。2019年5月31日,岳鹏成公司向浩鑫物业公司出具《场地交接说明》,岳鹏成公司将光阳电机工业区内6栋建筑及配套设施移交给浩鑫物业公司,建筑玻璃隔墙安装工作由岳鹏成公司负责安装完成后再行移交。2019年6月17日,岳鹏成公司与浩鑫物业公司办理场地移交手续,双方有签认《光阳工业区交接单》,岳鹏成公司未移交玻璃隔墙项目。
　　2019年9月,岳鹏成公司将光阳电机工业区内6栋建筑(1-4栋厂房、1-2栋宿舍)室内玻璃供应与玻璃隔墙工程包给张友军个体施工队,双方未签订采购与施工合同,未签订安全生产管理协议,岳鹏成公司任命主要负责人李东辉为该工程的项目负责人。
　　2019年2月21日,浩鑫物业公司与中弘装饰公司签订《深圳市建设工程施工合同》,约定由中弘装饰公司负责联高创意园项目(1-4栋厂房、1-2栋宿舍、配电房)的门窗更换及其他装饰装修工程,签约合同价为人民币6000万元,中弘装饰公司任命莫集德为该工程的项目经理。
　　2019年2月21日,浩鑫物业公司与昊源监理公司签订《深圳市建设工程监理合同》,约定由昊源监理公司负责联高创意园项目(1-4栋厂房、1-2栋宿舍、配电房)的门窗更换及其他装饰装修工程监理工作,签约合同价为人民币192万元,昊源监理公司任命贾书清为该工程的总监理工程师。
　　2019年8月13日,浩鑫物业公司与三洋电梯公司签订《合同书》,约定由三洋电梯公司负责光阳电机工业区内6栋建筑内3台乘客电梯的供应及安装工程,签约合同价为人民币35.5万元。合同中约定电梯产品质量及验收要求“符合国家标准,经当地质监部门验收,并发放电梯合格证。在付清应付款项并办完交接手续后,浩鑫物业公司方可启用电梯”。
　　(五)涉事电梯相关概况
　　涉事电梯为三洋乘客电梯,电梯型号TKJ,载重量1600kg,速度1.5m/s,层站门为4层4站4门/5层5站5门,控制形式为集选,开门形式为中分门。
　　二、事故经过及救援情况
　　(一)事故发生经过
　　2019年10月30日,张友军个体施工队的周候昌等几名工人在联高创意园6#厂房使用涉事电梯搬运建筑玻璃。10时27分许,周候昌等几名工人使用电梯将建筑玻璃运送至二楼,准备将建筑玻璃从电梯中搬出至二楼板面时,周候昌不慎从电梯轿厢坠落至电梯井道底部,坠落高度约6.5米。
　　经查:
　　1. 涉事电梯(包括电梯轿厢)未安装完成,轿厢与电梯井道之间未封闭。三洋电梯公司在2019年10月29日完成当日电梯安装作业后,利用硬质木板对电梯井道进行了封闭防护,并设置了安全警示标志:井道施工、危险勿进。
　　2. 伤者周候昌违章冒险作业,擅自拆除电梯井道封闭防护木板,忽视安全警示标志,未经三洋电梯公司许可冒险使用未安装完成的电梯,在轿厢与电梯井道之间未封闭情况下搬运玻璃。
　　3. 岳鹏成公司将玻璃隔墙工程发包给不具备建筑业企业资质的张友军个体施工队,双方未签订施工合同,未签订安全生产管理协议。
　　4. 岳鹏成公司主要负责人李东辉直接负责玻璃隔墙工程发包工作,其未对施工队资质进行核查,未及时消除公司违规发包存在的生产安全事故隐患。
　　5. 张友军个体施工队无建筑业企业资质,安全管理不到位,未制定玻璃搬运和玻璃隔墙作业的安全操作规程,未对工人进行安全生产教育培训,未及时消除工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患。
　　(二)事故救援情况
　　事发后,现场作业工人立即将周候昌从电梯井道抬出,并送往宝安区沙井人民医院进行救治。
　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
　　(一)事故造成的人员伤亡情况
　　事故共造成1人重伤。伤者周候昌,男,28岁,江西省新余市人,经医院诊断为:高坠伤:1.左额颞硬膜外血肿并脑疝、脑挫伤;2.颈6椎体爆裂骨折;3.颈5右侧椎板、颈7椎体后缘及附件骨折;4.高位截瘫;5.左侧颧弓、左侧颞骨骨折;6.颈椎前方血肿形成,左跟骨粉碎性骨折,急性呼吸衰竭,肺部感染。根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)4.2及《事故伤害损伤工作日标准》(GB/T15499-1995)15.2的相关标准,伤者伤情诊断核定损失工作日约4000个工作日,超过105个工作日,属于重伤。
　　(二)事故造成的直接经济损失情况
　　事故目前造成的直接经济损失约人民币48万元(截至目前治疗费用)。
　　四、事故原因及性质
　　(一)直接原因
　　伤者周候昌违章冒险作业,擅自拆除电梯井道封闭防护木板,忽视安全警示标志,未经三洋电梯公司许可冒险使用未安装完成的电梯,在轿厢与电梯井道之间未封闭情况下搬运玻璃,造成事故发生。
　　(二)间接原因
　　1. 岳鹏成公司将玻璃隔墙工程发包给不具备建筑业企业资质的张友军个体施工队,双方未签订施工合同,未签订安全生产管理协议。
　　2.岳鹏成公司主要负责人李东辉直接负责玻璃隔墙工程发包工作,其未对施工队资质进行核查,未及时消除公司违规发包存在的生产安全事故隐患。
　　3. 张友军个体施工队无建筑业企业资质,安全管理不到位,未制定玻璃搬运和玻璃隔墙作业的安全操作规程,未对工人进行安全生产教育培训,未及时消除工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患。
　　(三)事故性质
　　调查认定,福海街道塘尾社区联高创意园“10·30”高坠重伤事故是一起一般生产安全责任事故。
　　五、事故责任认定及处理建议
　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:
　　(一)事故责任单位
　　岳鹏成公司将玻璃隔墙工程发包给不具备建筑业企业资质的张友军个体施工队,双方未签订施工合同,未签订安全生产管理协议,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第二款的规定,应对本起事故负有管理责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函〔2015〕367号)及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》(深宝法制函〔2015〕217号)中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故,一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定,建议在本起事故中不对岳鹏成公司予以罚款处罚。
　　(二)事故责任人员
　　1. 岳鹏成公司主要负责人李东辉直接负责玻璃隔墙工程发包工作,其未对施工队资质进行核查,未及时消除公司违规发包存在的生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定,应对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。
　　2. 张友军为涉事个体施工队负责人,在无建筑业企业资质情况下承接玻璃隔墙工程,未对施工现场进行安全管理,未制定玻璃搬运和玻璃隔墙作业的安全操作规程,未对工人进行安全生产教育培训,未及时消除工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患,其行为违反了《建设工程质量管理条例》第六十条第二款的规定,应对本起事故负有主要管理责任,建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。
　　3. 周候昌违章冒险作业,擅自拆除电梯井道封闭防护木板,忽视安全警示标志,未经三洋电梯公司许可冒险使用未安装完成的电梯,在轿厢与电梯井道之间未封闭情况下搬运玻璃,造成事故发生,应对本起事故负直接责任。鉴于张友军个体施工队未制定玻璃搬运和玻璃隔墙工程安全操作规程、未对工人进行安全教育培训,且在本起事故中周候昌已受重伤,建议免予追究周候昌责任。
　　(三)政府部门安全监管单位监督管理情况
　　区质安站为联高创意园项目的安全监管部门,负责对联高创意园项目建设工程质量和安全生产实施监督抽查。区质安站有对工地开展开工前现场检查、日常监督检查、专项检查、专项督查巡查、第三方安全巡查等工作,通过微信平台、建设工程智慧监管系统及时向联高创意园项目传达行政监管部门的相关指示及通知文件,通过视频监控系统抽查项目施工情况、主要管理人员在岗履职情况,对抽查发现的问题下发安全监督文书,并督促相关安全生产责任主体及时按要求整改落实。
　　2019年6月至2019年10月,区质安站向该项目开展日常安全监督检查10次,建设工程施工安全专项整治行动2次,“红黑榜”工地复查行动2次,建设工程安全文明施工标准化评价2次,第三方安全巡查2次,专项安全检查3次、开展安全知识宣贯及安全管理培训2次,对现场抽查发现的安全隐患共发放文书15份,其中责令停工通知书2份,责令整改通知书5份,《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》6份,黄色警示2份(各2个月),第三方巡查整改意见书2份。
　　六、防范和整改措施
　　(一)岳鹏成公司应认真汲取本起事故的深刻教训,切实落实本单位安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
　　1. 加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。
　　2. 加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。
　　3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度,加强对施工单位管理,对查出的安全隐患要求施工单位及时整改,督促其严格按照施工方案进行施工。
　　4. 公司主要负责人应严格审查承包人资质,认真督促和检查本单位安全生产工作,加强日常监督管理,确保本单位安全生产管理制度、措施落实。
　　(二)张友军应认真吸取本起事故的深刻教训,在不具备施工资质且未能确保安全生产条件的情况下,不得承接工程。
　　(三)浩鑫物业公司应认真汲取本起事故的深刻教训,切实落实本单位安全生产主体责任,进一步加强对电梯安装单位、施工单位、监理单位的管理力度,督促电梯安装单位、施工单位、监理单位对工地进行全面安全隐患排查,做好安全生产管理工作。
　　(四)行业主管部门应以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。