河南许昌市“1.24”施工升降机拆除较大事故调查报告

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许昌经济技术开发区“1.24”施工升降机拆除较大事故调查报告

2018年1月24日14时47分许，许昌经济技术开发区塘坊李新家园1期5#楼在施工升降机拆除作业过程中发生事故，造成4人死亡，直接经济损失320万元。

事故发生后，市委市政府高度重视，立即启动事故应急预案，组织相关部门全力抢救伤员，积极做好善后工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，1月24日，市政府成立许昌经济技术开发区“1.24”施工升降机拆除较大事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组由市政府安委会牵头，市安监局、市监察委、市公安局、市住建局、市质监局、总工会等单位人员参加，聘请河南省特种设备检测研究院许昌分院部分专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查清了事故经过、原因和相关责任单位存在的问题，认定了事故性质，提出了对相关责任人的处理意见。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）塘坊李新家园项目概况

1.项目总体概况。许昌经济技术开发区塘坊李新家园项目位于许昌市延安路以东、金龙街以南、秀水路以西、瑞昌路以北，占地面积5.5万平方米，是为解决开发区长村张街道办事处塘坊李社区拆迁群众安置问题而实施的棚户区（城中村）改造类项目。该项目2014年7月14日经开发区经济发展局立项批准，分两期建设。一期工程四栋建筑，分别为1#楼、2#楼、3#楼、5#楼，2015年1月实施了工程招投标，2015年3月经开发区管委会同意开工建设，建设单位为许昌经济技术开发投资有限公司，施工单位为许昌中原建设（集团）有限公司，监理单位为许昌兴程工程管理有限公司。

该项目属2014年度市级城建重点项目，2015年被河南省住建厅列入全省棚户区改造项目台账，2015年底列入河南省财政厅PPP项目库，2016年4月许昌市政府授权同意开发区管委会组织实施该PPP项目，2017年9月完成招标事宜并签订PPP合同。开发区住房建设城市管理与环境保护局（以下简称开发区住建局）代表开发区管委会作为该项目的政府购买主体，承担行业监督管理职责；许昌经济技术开发投资有限公司作为承接主体，承担建设单位职责。2016年6月29日，该项目办理了土地使用证，因涉及一、二期的整个小区的人防工程设计方案未完成，事故发生时，暂未办理建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证。2017年8月以来，由于大气污染防治等因素影响，该项目一直处于停工状态。2018年1月13日，该项目复工建设。

2.发生事故5#楼概况。5#楼位于塘坊李新家园项目1期西南侧，建筑面积7762.71平方米，工程造价：1226.21万元，剪力墙结构，地下1层，地上18层。事故发生时，已完成主体和内外粉施工。

（二）相关单位基本情况

1.项目建设单位。许昌经济技术开发投资有限公司，统一社会信用代码：91411000757145842H，公司地址：许昌经济技术开发区，法人代表：牛卫华，项目负责人：于冰。

2.项目施工单位。许昌中原建设（集团）有限公司，统一社会信用代码：9141102317443073X2（2-2），公司地址：许昌市建安大道东段中原国际饭店10楼，资质等级：总承包壹级（D141004426），安全生产许可证编号：豫JZ安许证字（2005）100005，法定代表人：王红军，总经理：雷乃清。项目经理：王志选，一级建造师，注册编号：豫141060700667，安全生产考核合格证书编号：豫建安B（2004）1000366。项目施工安全员为丁书治、王俊才。

许昌中原建设（集团）有限公司塘坊李新家园1期项目中标后，项目部将该项目3#、5#楼转包给无施工资质的自然人华锋承建。

3.项目监理单位。许昌兴程工程管理有限公司，统一社会信用代码：91411025554226917U（1-1），公司地址：许昌市襄城县台湾城凤凰路路北，法人代表：董红伟，资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级，证书编号：E241016173—4/4。项目总监:姚秀红，总监代表:王吉纲，土建专业监理工程师:吴遂和。

4.事故升降机检测单位。河南精工检测技术有限公司，统一社会信用代码：91410105082252438R，公司地址：郑州市金水区经三路56号2号楼1802号，法定代表人：聂树朝，资质证书编号：151608060071。

5.事故升降机产权单位。许昌公义设备租赁有限公司，统一社会信用代码：9141102356727685XW，公司地址：许昌县河街乡曹庄社区，法定代表人：陈红丽，安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字〔2012〕101066。

（三）事故相关人员情况

1.李安民，男，襄城县范湖乡虎头李村段庄人，施工升降机拆除作业人员。

2.李纪辉，男，建安区榆林乡井庄三组人，施工升降机拆除作业人员。

3.李广伟，男，建安区榆林乡井庄四组人，施工升降机拆除作业人员。

4.王小刚，男，建安区榆林乡菅庄四组人，施工升降机拆除作业人员。

5.王占伟，男，住址为许昌市魏都区向阳路向阳花园小区，施工升降机拆除作业组织人员。

6.华锋，男，住址为许昌市东城区建业森林半岛小区，5#楼实际投资承建人。

7.刘小伟，男，住址为魏都区清虚街金质西湖花园小区，3#5#楼现场负责人。

8.徐红杰，男，住址为建安区八里营村六组，施工升降机安装虚假资料提供者。

9.王志选，男，住址为东城区水木清华小区10号楼，塘坊李新家园项目经理。

10.吴遂和，男，住址为魏都区金色家园小区，塘坊李新家园项目监理。

（四）事故施工升降机基本情况

1.设备及备案情况。事故设备SC200/200型施工升降机有左右对称2个吊笼，额定载重量为2×2吨，生产厂家：山东华夏集团有限公司，出厂日期：2011年4月，设备编号：S110046，出厂时各项证照齐全。

2011年3月20日，该设备由许昌市建安区榆林乡岳庄村村民岳战稳出资，原许昌大成实业有限公司职工胡玉芳经手购买，发票显示购买人为胡玉芳。胡玉芳将该设备挂靠在许昌公义设备租赁有限公司。2011年4月23日，胡玉芳将该设备在许昌市建设工程安全监督站办理了产权登记备案，备案编号：豫备KOS12070082。备案后，该设备由岳战稳自行管理使用，备案资料由岳战稳保管。

2.安装、检测和维护情况。据项目部提供的资料显示，2016年4月20日，项目部向监理单位呈报了周口诚泰设备安装有限公司营业执照、安全生产许可证、安装方案、应急预案专项方案、安装拆卸工操作资格证书等5#楼施工升降机安装资料。上述资料系王占伟从徐红杰手中购买的虚假资料；应急预案专项方案编制人、审核人、审批人均为打印，无本人签字，且日期为2016年4月30日；无安装合同、安全协议书。王占伟组织无安装拆卸工操作资格证书的人员进行了安装。2016年4月30日，项目部向监理单位上报了施工升降机安装完毕的报验表。监理单位对安装单位资质、施工方案审查及安装完毕资料审查时间均为2016年5月3日，报验审查时间错误明显。

2016年5月10日，王占伟委托河南精工检测技术有限公司，对事故施工升降机进行了检测，检测结论为合格。初次安装检测后，王占伟等人对该施工升降机进行了加节和附着安装，共安装标准节10节，附着1道。加节和附着安装未按有关规定进行验收。

实际承建人华锋不能提供5#楼施工升降机检查维护保养记录，未向经济技术开发区住建局办理使用登记。

3.拆除情况。2018年1月24日，王占伟在没有依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，没有制定专项施工方案，未签订拆除合同，未向经济技术开发区住建局进行告知的情况下，组织4名没有施工升降机安装拆卸工操作资格证书的人员，违规对该施工升降机进行拆除，作业过程中发生事故。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

因项目进展要求，施工单位需要将5#楼升降机进行拆除，经岳战稳介绍，华锋联系了王占伟，2018年1月23日上午，华锋与王占伟在塘坊李新家园1期项目部监理办公室商定了拆除5#楼升降机的相关事宜，项目总监代表王吉纲、土建专业监理工程师吴遂和均在现场。2018年1月24日上午9时左右，王占伟组织李安民、李纪辉、李广伟、王小刚等4名没有施工升降机安装拆卸工操作资格证书的作业人员，违规进行拆除作业，施工方现场负责人刘小伟和监理吴遂和对拆除作业没有制止。14时47分许，作业至该楼地上17层时，施工升降机部分导轨架及两侧吊笼突然倾翻坠落，4名拆除作业人员随吊笼一起坠落，造成4人死亡。

（二）应急救援情况

1月24日14时48分，许昌市中心医院接到出诊指令，立即安排医护人员赶往现场，15时00分救护人员到达事故现场。

接事故报告后，许昌经济技术开发区立即启动应急预案，15时10分，开发区党工委委员、管委会副主任李海波等赶到现场,并成立现场处置小组，组织住建、消防、公安、安监、卫生等部门进行紧急抢险救援。16时15分开发区党工委书记王民生赶到现场，指挥开展救援工作。18时左右，市政府副市长刘胜利、赵庚辰带领市有关部门主要领导赶赴现场，组织抢险救援。并于当晚19时30分，在开发区召集会议，传达市委、市政府主要领导批示、指示精神，对抢险救援、伤员救治、善后处理、信息舆情处置、事故调查工作作出明确部署。

三、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：事故发生时，5#楼施工升降机导轨架第29节和30节标准节连接处的4个连接螺栓，只有西侧1个螺栓有效连接，其余3个螺栓连接失效，无法受力。施工人员在未将已拆除的装载在西侧吊笼内的4节导轨架运至地面的情况下，违规拆除了第7道扶墙架。当东侧吊笼下降至第27节高度时，西侧吊笼在荷载的作用下，重心偏移，致使导轨架在29节与30节连接处折断，西侧吊笼连同9节导轨架（30节—38节）一起坠落，坠落高度距离地面约54米。在西侧吊笼的冲击下，导轨架在23节与24节连接处第二次折断，东侧吊笼连同6节导轨节（24节—29节）一起坠落，坠落高度距离地面约40.5米。

经公安机关现场勘查，排除人为破坏等因素。

（二）间接原因

1.施工升降机拆除安装作业组织者王占伟，拆除时无起重设备安装（拆卸）工程专业承包资质，没有制定拆卸工程专项施工方案等资料报审报批，组织4名无安装拆卸工操作资格证书的人员进行拆除作业。安装时，使用伪造的周口诚泰设备安装有限公司资质、安装拆卸工特种作业资格证等材料报审报批，没有建立施工升降机安装档案，没有与使用单位签订安装合同及安全协议。加节和附着安装未按有关规定进行验收。

2.塘坊李新家园1期5#楼实际承建者华锋，非法承建5#楼工程，安全管理混乱，违章行为严重。施工升降机拆除时，在没有拆卸合同及安全协议、没有拆卸方案等相关资料，没有向监理方和项目部报审的情况下，安排王占伟组织拆除。安装时，使用提供伪造资质材料的王占伟组织施工，没有签订安装合同和安全协议，没有对加节安装作业进行验收。施工升降机使用时，未向经济技术开发区住建局办理使用登记，没有指定专职设备管理人员进行现场监督检查，没有进行经常性和定期检查、维护和保养，没有检查维护保养记录，未发现施工升降机存在的安全隐患。

3.塘坊李新家园1期项目部违法将3#5#楼转包给华锋承建，没有认真落实安全生产责任制度、安全生产规章制度，对施工升降机安装拆除管理失职。拆除时，在没有拆除方案等报审资料的情况下，没有制止违规拆除行为。安装时，对虚假报审资料审查把关不严，对初次安装、加节安装、维护保养检查缺失，未发现施工升降机存在的安全隐患。安全审批申报资料签字混乱、时间错误明显、代签现象严重，安全管理人员不认真履行职责。

4.塘坊李新家园1期项目总承包单位许昌中原建设（集团）有限公司默认3#5#楼违法转包行为，没有认真履行安全生产主体责任。任命非本公司人员担任项目技术负责人，对项目部安全管理不力。没有发现5#楼升降机在安装、拆除、维护、保养、使用过程中存在的安全隐患和问题。

5.项目监理单位许昌兴程工程管理有限公司没有认真履行监理职责。拆除时，在没有拆除方案等报审资料的情况下，没有制止违规拆除行为；安装时，对项目部报审的虚假资料审核把关不严，对施工升降机使用情况监督检查不力，没有发现事故升降机存在的安全隐患。

6.检测单位河南精工检测技术有限公司在5#楼施工升降机安装检测时，没有认真审查该设备的报审资料，出具的检测报告有缺陷，报告中未显示该施工升降机备案证号，“超载保护装置”检验结论为“无此项”。

7.设备租赁单位许昌公义设备租赁有限公司，未建立5#楼施工升降机技术档案，未对该设备进行管理。

8.项目建设单位许昌经济技术开发投资有限公司对3#5#楼违法转包行为失察，对工程复工把关不严。

9.项目监管单位开发区住建局对施工单位报备的安全措施审查不严，对3#5#楼违法转包行为失察，对5#楼施工升降机安装、拆除和日常维护保养监督检查不力。

10.许昌市城乡规划局开发区分局对该项目在未办理《建设工程规划许可证》的情况下复工建设,没有有效制止。

11.许昌经济技术开发区在塘坊李新家园项目1期工程未办理《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》的情况下，要求该项目开工建设。

（三）事故性质

经调查认定，许昌经济技术开发区“1.24”施工升降机

拆除较大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议不再追究刑事责任人员

李安民、李纪辉、李广伟、王小刚4名施工人员无证违规拆除施工升降机，对事故发生负直接责任。鉴于上述4人在事故中死亡，建议不再追究刑事责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1.王占伟，男，施工升降机拆除作业组织者。2018年2月2日因涉嫌重大责任事故罪被许昌市公安局开发区分局刑事拘留。2018年2月13日被建安区检察机关以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。于2018年2月14日被许昌市公安局开发区分局执行逮捕。

2.徐红杰，男，个体户。2018年3月17日因涉嫌买卖国家机关证件罪被许昌市公安局开发区分局刑事拘留。2018年4月4日被许昌市公安局开发区分局取保候审十二个月。

3.刘小伟，男，施工现场管理人员。2018年3月28日因涉嫌重大责任事故罪被许昌市公安局开发区分局刑事拘留。于2018年3月31日被许昌市公安局开发区分局取保候审十二个月。

4.华锋，男，中共党员，塘坊李新家园1期项目5#楼实际承建人。2018年3月23日因涉嫌重大责任事故罪被许昌市公安局开发区分局取保候审十二个月。

5.王志选，男，中共党员，塘坊李新家园1期项目经理。2018年4月10日因涉嫌重大责任事故罪被许昌市公安局开发区分局取保候审十二个月。

6.吴遂和，男，塘坊李新家园1期项目5#楼土建专业监理工程师。2018年4月9日因涉嫌重大责任事故罪被许昌市公安局开发区分局取保候审十二个月。

以上人员是中国共产党党员的，待司法机关作出处理后，再依据有关规定给予相应的党纪处分。

（三）对相关企业及其责任人员的处理建议

1.市住建部门依法依规对许昌中原建设（集团）有限公司、许昌兴程工程管理有限公司、许昌公义设备租赁有限公司作出处理，并将处理结果于事故调查结案后30日内报送市监察委、市安委会。

2.市质监部门依法依规对河南精工检测技术有限公司作出处理，并将处理结果于事故调查结案后30日内报送市监察委、市安委会。

3.安监部门依法依规对许昌中原建设（集团）有限公司及其董事长王红军、许昌兴程工程管理有限公司及其负责人董红伟给予规定上限的行政处罚，处罚结果于事故调查结案后30日内报送市监察委、市安委会。

4.市住建部门依法依规对许昌中原建设（集团）有限公司总经理雷乃清、副总经理楚新永、安全科长陈永军、塘坊李新家园1期5#楼项目经理王志选、安全员丁书治、王俊才的安全生产考核合格证作出处理，对许昌兴程工程管理有限公司塘坊李新家园1期5#楼总监姚秀红、总监代表王吉纲的执业资格作出处理，并将处理结果于事故调查结案后30日内报送市监察委、市安委会。

（四）对许昌经济技术开发区管委会及相关行政监管部门责任人员的处理建议

依据《行政机关公务员处分条例》第14条、第20条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第13条、第17条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第3条，《许

昌市懒政怠政为官不为行为责任追究暂行办法》（许办〔2016〕29号）第2条、第3条、第6条、第9条的规定，建议如下：

1.于冰，男，中共预备党员，许昌经济技术开发区投资有限公司工作人员，借调至开发区住建局负责塘坊李新家园项目的日常管理，属于受委托从事公务人员，未及时发现和纠正制止施工单位和监理单位存在的违法违规问题，应负直接责任，建议给予其记过处分。

2.刘飞，男，中共党员，许昌经济技术开发区智能装备与电梯产业园区管理办公室科员，借调至开发区住建局负责对辖区建筑施工项目的监管，属于受委托从事公务人员，不依法履行日常监管职责，施工安全监管不力，对施工工地存在的违法违规行为没有进行及时制止，应负直接责任，建议给予其记过处分。

3.潘凯，男，中共党员，许昌经济技术开发区高新技术创业服务中心副主任，借调至开发区住建局负责对辖区建筑施工项目的监管，属于受委托从事公务人员，疏于管理，施工安全监管领导不力，对辖区建筑领域存在的违法违规行为失察，应负主要领导责任，建议给予其记过处分。

4.杨世民，男，中共党员，许昌经济技术开发区住建局副局长，施工安全监管领导不力，对所属部门和人员履行安全管理职责情况指导检查不力，应负重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

5.王勇，男，民建会员，许昌市城乡规划局开发区分局副局长，履行日常监管职责不力，对该项目违规复工行为没有进行有效制止，应负直接责任，建议给予其诫勉谈话。

6.申保刚，男，中共党员，许昌经济技术开发区党工委委员、管委会副主任，对辖区建筑领域安全生产工作疏于管理，应负重要领导责任，建议给予其诫勉谈话。

7.蔚钟声，男，中共党员，许昌经济技术开发区党工委副书记、管委会副主任，建议作出深刻检查。

8.责成许昌经济技术开发区向许昌市政府作出深刻检查。

五、防范整改措施建议

（一）建筑工程相关企业要切实履行安全生产主体责任。开发区投资有限公司作为建设单位要依法取得工程规划许可证、施工许可证，未经许可严禁复工建设；许昌中原建设（集团）有限公司要严格落实安全生产主体责任，加强对项目部的监督管理，严禁违法转包、以包代管，安全管理人员要依法严格履行职责，尤其要加强对起重机械设备安装、使用和拆除全过程管理，严禁使用无资质单位和人员施工作业；许昌兴程工程管理有限公司要严格履行现场安全监理职责，强化对起重机械设备安装、使用和拆除作业的审核把关、监督管理；设备租赁单位要建立健全设备技术档案，加强日常管理，严禁挂靠经营、挂而不管；设备检测单位要严格依规检测，严禁图形式走过场。

（二）建设主管部门要依法强化监管。开发区建筑工程建设主管部门要严格落实安全生产监管责任，严厉打击未经许可擅自施工、非法转包、伪造资质和设备挂靠等违法违规行为，尤其要加强对起重机械设备等重大危险源的监督管理，严格落实住建部《关于进一步加强危险性较大的分部分项工程安全管理的通知》、《关于印发起重机械、基坑工程等五项危险性较大的分部分项工程施工安全要点的通知》和河南省住建厅的相关要求，特别是方案编审、方案交底、方案实施、施工资质、特种作业人员持证上岗等环节要加大监督检查力度。要督促施工相关企业切实落实安全生产主体责任，坚持扬尘治理和安全监管两手抓、两手都要硬，对工程复工要严格按程序审批。

（三）切实加强建设工程行政审批管理。要从源头抓起，对建设工程用地、规划、报建等行政许可事项，严格按照国家有关规定和要求办理，杜绝未批先建、违建不管的非法违法建设行为。国土、规划部门要进一步加强建设用地和工程规划管理，严格依法审批；建设部门要加强工程建设审批，严格报建程序，坚决杜绝未批先建现象；城管综合执法部门要加大巡查力度，严厉依法查处违法建设行为。

（四）严格落实安全生产属地管理责任。经济技术开发区管委会要深刻汲取事故教训，处理好民生问题和安全发展的关系，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这一底线。坚持以人为本，严格落实安全生产属地管理责任，大力推进党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。要迅速组织开展建筑施工领域专项治理，立即纠正未批先建、非法转包、违章施工等违法行为。要严格工程复工审批，督促各有关部门加强监管执法，把想办好的民生问题在安全的前提下办快办好，以实际行动践行习近平新时代中国特色社会主义思想。