山西晋中保利壹号公馆 “8.26”物体打击事故调查报告

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山西省晋中市保利壹号公馆项目工地 “8.26”物体打击事故调查报告

2017年8月26日18时27分左右，晋中保利壹号公馆项目在电梯安装过程中发生一起高空坠物打击事故，造成1人死亡，直接经济损失270万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规，市政府批准成立了市城区晋中保利壹号公馆项目工地“8.26”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市安监局牵头，市总工会、市公安局、市住建局派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委派员参加，并聘请了建筑施工等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
    一、工程项目及参建单位概况

（一）工程概述

保利壹号公馆项目为晋中保利房地产开发有限公司在晋中市开发的大型房地产项目，总建筑面积约65万平方米，总投资30亿，目前在建面积为32万平方米，分三个标段施工，事发标段为一期二标段。事发具体位置为2区2#楼2单元-2层电梯坑底部，事发时2#楼结构部分已施工完毕，正在进行电梯安装施工。

（二）工程项目参建单位

1.建设单位:晋中保利房地产开发有限公司，是保利房地产（集团）股份有限公司在晋中市的全资开发平台，注册资本5000万元，统一社会信用代码911******330492837Q。

2.监理单位:山西协成建设工程项目管理有限公司，注册资本1000万元，统一社会信用代码911******701139398K，具有工程监理综合资质，资质动态考核期到2018年6月30日。2015年10月30日，山西协成建设工程项目管理有限公司与晋中保利房地产开发有限公司签订《晋中保利壹号公馆项目一期土建及水电安装工程委托监理合同》。合同规定监理范围施工图纸中所示全部工程内容（含设计变更等）及二次精装修工程。

3.施工单位:中国建筑第五工程局有限公司，注册资本60.18亿元，统一社会信用代码91******00183764483Y，具有建筑工程施工总承包特级资质。2016年5月，中国建筑第五工程局有限公司与晋中保利房地产开发有限公司签订《晋中保利壹号公馆项目建设项目（二标段）工程土建及水电安装工程施工承包合同》。合同约定工程承包范围为2区2～4#楼及商业附属楼、社区中心、3区1～10#楼及换热站。按甲方提供的本工程项目设计施工图、承建标准、承包范围所规定的内容，进行施工总承包。同时，合同还明确中国建筑第五工程局有限公司负责对甲方分包和自己直接发包的工程进行总承包管理并提供总承包配合服务，由甲方向其支付约定数额的总承包管理及配合费。其中“电梯安装工程”分包项目约定的安全文明保证金为10000元。

4.电梯安装单位:通力电梯有限公司山西分公司，属于通力电梯有限公司在山西的分支机构，通力电梯有限公司具有特种设备安装改造维修许可证，级别A。2016年6月，通力电梯有限公司山西分公司与晋中保利房地产开发有限公司签订《保利晋中壹号公馆项目一期电梯安装合同（通力电梯）》。

5.电梯安装劳务分包单位:常州安通电梯有限公司，注册资本1800万元，统一社会信用代码9132******572617313P,具有特种设备安装改造维修许可证，级别A，资质证号TS******493-2019。2017年8月18日，常州安通电梯有限公司与通力电梯有限公司山西分公司签订委托安装合同。

（三）施工批准情况

2016年4月20日，市住建局对晋中保利房地产开发有限公司提交的《施工安全监督注册申报书》进行了审查并同意安全监督注册。2016年4月20日，市住建局为保利壹号公馆建设项目发放了《建筑工程施工许可证》，许可证编号：1******201604200201。2016年5月5日，晋中市建设工程安全监督管理站下达《施工安全监督工作计划书》，正式履行对该工程的安全监督。

二、事故发生经过及人员伤亡情况

（一）事故经过

2017年8月26日下午，电梯的劳务分包方常州安通电梯有限公司的何成山劳务班组共4人，进行电梯安装相关作业。其中劳务带班何成山和工人吉宝在2区2#楼2单元-2层电梯地坑进行校正电梯轨道作业，彭子文和仝泽进行电梯井洞口的安全防护更换工作。18时27分左右发生钢管（长约2m左右，直径为48mm，在30层电梯洞的外侧用来缠绕和固定电线，钢管卡在电梯井的护网上）高空坠落，造成正在电梯坑底作业的劳务带班何成山1人死亡。

（二）人员伤亡情况

死者何成山，男，汉族，山西省朔州人。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.常州安通电梯有限公司晋中保利壹号公馆建设项目安装班组长何成山与工人吉宝违规冒险进入不具备安全条件的电梯坑底进行作业,是导致这次事故的直接原因。

2.施工队副队长及监工彭子文在明知何成山、吉宝等人在电梯井内施工作业,仍然安排不具特种设备安装资质的仝泽在三十层更换电梯洞口防护网,导致三十层电梯井口用于固定电缆的钢管坠入电梯井道内,是导致事故发生的又一直接原因。

3.电梯井内垂直敷设的临时用电电缆未按《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)的规定(电缆垂直敷设固定点每楼层不得少于一处)进行分层固定,只采取了缠绕在横在电梯门洞口的钢管上的临时措施,钢管在外力触动下,改变了原有的平衡状态,在电缆和钢管(落下时电缆还缠绕在钢管上)的自重作用下坠落,致使正在电梯坑底作业的劳务带班何成山被击打中头部,是导致事故发生的另一直接原因。

（二）有关责任单位存在的问题

1.常州安通电梯有限公司

项目部未认真落实安全生产主体责任,安全管理不到位,违反建筑施工高处交叉作业和施工现场临时用电规范的技术要求,未做好安全防护,没有分层固定电缆;未及时制止和纠正违章指挥和违章作业。

2.通力电梯有限公司山西分公司

项目部未认真履行电梯安装单位安全责任,对分包单位缺乏有效管控,日常安全隐患排查不认真、不深入,未发现和制止分包单位违规作业行为。

3.山西协成建设工程项目管理有限公司

项目部落实监理单位安全责任不到位。监理员发现隐患后填写隐患整改通知单,但监理公司各级人员对所发现安全隐患的危险性重视不够、预估不足,未坚决制止违规行为。

4.中国建筑第五工程局有限公司

项目部履行总承包安全管理职责不到位,对合同约定的总承包管理范围内的分包工程仅收取管理费用,未进行实际管理;发现晋中保利房地产开发有限公司肢解发包行为,未及时向市住建部门报告。

5.晋中保利房地产开发有限公司

项目安全管理工作不力,将一个单位工程的施工分解成若干部分发包给不同的单位;存在以包代管的现象,对总承包单位和监理单位未严格履行安全管理责任的问题失察。

6.晋中市建设工程安全监督管理站

履行安全监督职责不到位。未及时督促施工单位对所属范围内单位工程的安全管理，对施工单位未执行《施工现场临时用电安全技术规范》的问题失察。

（三）事故性质

调查认定，晋中保利壹号公馆项目工地“8.26”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议由公安机关依法处理的人员(2人)

1.彭子文,男,群众,56岁,常州安通电梯有限公司山西地区晋中保利壹号公馆建设项目工地施工队副队长及监工。明知电梯井道内有人员作业仍安排不具特种设备安装资质的人员违规作业,对本起事故负有直接责任。

因涉嫌重大责任事故罪,建议由公安机关依法处理。

2.何成山,男,群众,37岁,常州安通电梯有限公司山西地区晋中保利壹号公馆建设项目安装班组长。违规带领施工人员冒险进入不具备安全条件的电梯坑底进行作业,对事故的发生负有直接责任。

因其在事故中死亡,故不予追究责任。

（二）建议由市安监局和市住建局处罚的人员(5人)

3.彭秋才,男,群众,56岁,常州安通电梯有限公司法定代表人。对晋中保利壹号公馆项目部安全生产工作的督促指导和监督检查不力,对违规作业问题失察，对事故发生负有重要责任。

建议：由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

4.潘志华,男,群众,38岁,晋中保利房地产开发有限公司法定代表人。未认真履行工程项目建设管理责任,将一个单位工程的施工分解成若干部分发包给不同的承包单位;对各承包单位和监理单位履行安全管理职责不到位的问题失察，对事故发生负有重要责任。

建议：由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

5.白旭,男,群众,33岁,通力电梯有限公司山西分公司晋中保利壹号公馆项目部负责人。日常安全隐患排查不认真、不深入,未及时发现固定电缆不规范的安全隐患，对事故发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

6.路润清,男,群众,43岁,山西协诚建设工程项目管理有限公司晋中保利壹号公馆项目部总监。疏于管理,未认真督促监理员履行工作职责,对临时用电电缆固定不规范的安全隐患未按照有关要求处置的问题失察，对事故发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

7.黄云刚,男,群众,35岁,中国建筑第五工程局有限公司现场执行经理。未认真履行安全管理职责,对合同约定的总承包管理范围内的分包工程未进行实际管理;发现建设单位有肢解发包行为,未及时向市住建部门报告，对事故发生负有主要责任

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

（三）建议由驻市住建局纪检监察组处理的人员(2人)

8.时利锋,男,党员,汉族,1975年8月出生,2009年7月加入中国共产党,本科学历,1992年11月在晋中地区建筑工程总公司工作,1995年6月在榆次市建筑工程质量监督站工作,2005年10月在晋中市工程质量安全监督管理站工作,2014年1月至今任晋中市建设工程安全监督管理站监督二室主任(科员)。时利锋作为安监站监督二室主任,且晋中保利壹号公馆项目由监督二室负责进行安全监督,但在项目施工安全监督时,未及时督促提醒工程总承包方对所属范围内工程的安全管理,对项目建设、施工、监理单位未认真履行职责督促不力，对事故发生负有重要责任。

建议:鉴于发生事故的晋中市第一人民医院迁建项目（5.18事故）、晋中保利壹号公馆项目（8.26事故）、晋中大学城综合商业设施项目（9.7事故）等三个项目均由安监站监督二室负责安全监督，建议并案处理。

9.郭斌,男,党员,汉族,1972年6月出生,2009年12月加入中国共产党,本科学历,1996年1月在榆次市建筑工程质量监督站工作,2005年10月在晋中市工程质量安全监督管理站工作,2012年4月在晋中市建设工程质量安全监督管理站工作,2014年2月至今任晋中市建设工程安全监督管理站副站长(副科级)。郭斌作为分管监督二室的安监站副站长,履行监管职责监督指导不力,对现场监督不到位的问题失察,导致建筑项目施工工地接连发生生产安全责任事故，对事故发生负有重要责任。

建议:鉴于发生事故的晋中市第一人民医院迁建项目（5.18事故）、晋中保利壹号公馆项目（8.26事故）、晋中大学城综合商业设施项目（9.7事故）等三个项目均由其分管的安监站监督二室负责安全监督，建议并案处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.常州安通电梯有限公司，建议由市安监局给予30万元罚款。

2.晋中保利房地产开发有限公司，建议由市安监局给予20万元罚款。

3.通力电梯有限公司山西分公司、山西协成建设工程项目管理有限公司、中国建筑第五工程局有限公司等三家单位，建议由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

4.晋中市建设工程安全监督管理站向市住建局作出深刻书面检查。

五、事故防范措施和建议

（一）规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用

各建设单位除了抓好本单位的日常工作外，要高度重视对国家和相关行业部门的法律法规的学习和领会，把每一个事关生产安全和安全管理的环节都抓细抓实，特别是对工程发包这一安全管理的源头把好关，消除违法发包、分包和转包的安全隐患。要加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。

各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。项目监理机构要认真贯彻落实《建设工程监理规范》（GB50319-2013）等相关标准，编制有针对性、可操作性的监理规划及细则，按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文件，严格落实各项规章制度，对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况，对拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。

（二）完善建筑行业安全监管体制机制，落实安全监管责任

各县（区、市）、各有关部门要将建筑行业安全监管工作摆在更加突出的位置，督促工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。晋中市和各县（区、市）建筑行业管理部门和有关单位及人员要加强现场监督检查，严格执法，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。研究理顺建筑行业建设工程安全监管体制，明确建筑行业建设工程行业监管、区域监管和地方属地监管职责。同时，住建部门要依据现有法律法规，结合管辖区域内不同行业、不同性质和不同建设项目的特点，采取针对性的措施，进一步加强执法检查的有效性。

（三）进一步健全法规制度，明确工程总承包模式中各方主体的安全职责

各相关行业主管部门要依照国家的法律法规和条例，结合本市的具体特点，及时研究制定与工程总承包等发包模式相匹配的工程建设管理和安全管理制度，完善工程总承包相关的招标投标、施工许可（开工报告）、竣工验收等制度规定，为工程总承包的安全发展创造政策环境。

要按照工程总承包企业对工程总承包项目的质量和安全全面负责，依照合同约定对建设单位负责，分包企业按照分包合同的约定对工程总承包企业负责的原则，进一步明确工程总承包模式下建设、总承包、分包施工等各方参建单位在工程质量安全、进度控制等方面的职责。要加强对工程总承包市场的管理，督促建设单位加强工程总承包项目的全过程管理，督促工程总承包企业遵守有关法律法规要求和履行合同义务，强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包。

（四）全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现场隐患排查治理

各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程和具体项目的特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。对易发、频发，危险性大和危害面广的安全隐患要确定专人专管，直至项目结束。

要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对高处坠落、起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调勘察、设计、施工、监理、检测等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。

  

                         晋中市保利壹号公馆项目工地

“8.26”物体打击事故调查组

2017年12月25日