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关于太原市利信物业管理有限公司“7.21” 万柏林区“7.21”电梯坠落事故调查组 二〇一八年九月十日
目 录 一、 基本情况 （一）设备概况 （二）事故概况 二、事故经过及救援情况 （一）事故经过 （二）应急处置及信息上报情况 三、事故原因和性质 （一）直接原因 （二）间接原因 （三）事故性质 四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议 五、建议及防范措施
2018年7月21日16时40分左右，位于万柏林区长风西街新晋祠路口东北角太原市利信物业管理有限公司办公楼发生一起电梯拆卸过程中的坠落事故，事故造成2人死亡、2人重伤。
事故发生后，万柏林区各级政府和相关职能部门迅速启动应急救援预案，迅速成立太原市利信物业管理有限公司“7.21”事故调查组（下称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。事故调查组由区政府常务副区长李蓉任组长，区政府副区长高乃勇、陈俊峰任副组长。下设四个小组，分别为综合组、技术组、舆情处置组、善后处理组，以区安监局、区住建局、质监分局、长风刑警队、区信访局、公安分局、区新闻中心、区网信办、区工会和长风西街街道为成员单位。事故调查组邀请区监委派人参加，并邀请电梯检验方面专家组成调查专家组参与调查工作，提供技术分析。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证、现场勘查、专家分析、检验检测，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）设备概况 发生事故设备注册代码：3010140109201011029；使用登记证：D140109-C2011405；电梯制造单位：许昌西继电梯有限公司；制造日期：2010-10-28；出厂编号：J1090901-050（西南梯）；层站：4/4；监督检验报告：2011-TJW0183(2011-12-24)；最后定期检验报告：2015-TDW1182（2015-12-03），有效期到2016年12月。使用状态：使用单位自行报停，报停日期2016年11月30日，报停审批单位为太原市质量技术监督局万柏林区分局。 发生事故设备使用单位：注册使用单位为山西长风物业管理有限公司。2017年8月，山西长风物业管理有限公司股份全部转让，事故设备实际使用单位变更为太原市利信物业管理有限公司，统一社会信用代码：91140109MA0HKWWW4N，注册地址为太原市万柏林区旧晋祠路东北角华彩国际大厦13,14层万创时代孵化园集中办公区303号，法定代表人：吴竹林。 （二）事故概况 事故发生时间：2018年7月21日16时40分左右 事故类别：高处坠落 事故等级：一般事故 事故地点：太原市利信物业管理有限公司办公楼 人员伤亡情况：事故造成2人死亡，2人重伤（详见表1） 直接经济损失：319.644万元 表1 太原市利信物业管理有限公司“7.21”电梯事故 人员伤亡情况 二、事故经过及救援情况 （一）事故经过 2018年7月，太原市利信物业管理有限公司总经理谢志刚（身份证号：140102196205191258）将该公司办公楼的三部电梯以一万五千元的价格口头约定卖于马满池（身份证号：411002197903222037），7月18日左右，马满池将费用交给公司财务，并开具收据。随后，马满池将上述三部电梯的拆除工程口头转包于胡争勇（身份证号：142431198005192415）。 7月20日，胡争勇雇佣王永维、张和兵、王春利、高贵宝、李龙等人进行电梯拆卸作业，其中，只有胡争勇取得山西省质量技术监督局颁发的特种设备作业人员证，证书编号：142431198005192415，证书类型：作业人员-作业人员-电梯作业，持证项目：电梯电气安装维修，证书有效期：2022-06-29，其余5人均未取得电梯作业的特种设备作业人员证。 事故发生前，工人已将电梯轿厢的轿顶和轿厢壁、电梯对重、钢丝绳、曳引机、限速器、电气部分拆除。拆卸时，工人在井道顶端预埋件吊钩上同时吊挂了1号手动葫芦链条和2号手动葫芦吊挂钢丝绳，1号手动葫芦下端吊挂曳引机；2号手动葫芦上端与钢丝绳吊挂，下端吊挂着兜底轿厢托盘一圈后的钢丝绳。2号手动葫芦吊挂轿厢托盘高度大概在三层地面处。 7月21日16时40分左右，拆卸工拆除曳引机固定螺丝后，通过1号手动葫芦将曳引机向下运送到轿厢托盘上，准备从三层门洞将曳引机平移出电梯井道。曳引机压在托盘上后，1号手动葫芦已失去吊挂作用，所有重量全部落在2号手动葫芦吊挂系统上。此时，电梯厢体内，共有王永维、张和兵、胡争勇、王春利4名工人，均未佩戴安全绳。作业场所也未设置防护网。4人在将位于轿厢底部曳引机摆正的过程中，由于钢丝绳连接方式不正确，无法承受全部重量，导致钢丝绳绳夹滑脱，钢丝绳散股，吊挂钢丝绳断开，轿厢托盘连同来不及自救的拆卸工一起从三层地面高度处自由落体坠落底坑，造成事故发生。 （二）应急处置及信息上报情况 事故发生后，工人高贵宝前往物业公司办公区通知谢志刚，并拨打120。16时41分，120急救中心西站接到电话后，立即赶往现场。到现场后，发现存在救援困难，遂拨打119请求支援。17时29分，太原市消防支队特勤二中队接到调派命令，立即赶赴现场，配合120急救人员对被困工人进行救援。18时08分，被困人员全部救出，送至医院进行救治。其中，张和兵被送往山西中医学院附属医院进行救治，于19：30抢救无效死亡；王永维被送往煤炭中心医院进行抢救，于21：00抢救无效死亡；胡争勇被送往万柏林区中心医院进行抢救，现已转至山大二院进行治疗；王春利被送往山大二院进行抢救，暂无生命危险。 7月22日上午6时24分，王永维家属报警，公安万柏林分局长风派出所、长风刑警队接警后立即出警。同时，公安万柏林区分局将事故信息报至万柏林区政府。接到事故报告后，万柏林区政府立即启动应急预案，并于7月22日下午成立了事故调查组，全面负责事故调查和善后安置工作。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 胡争勇、王春利、王永维、张和兵、高贵宝、李龙，在拆除电梯过程中，安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，缺乏电梯拆卸专业知识，违章操作，钢丝绳采用错误连接方式后吊挂轿厢，钢丝绳绳夹固定方向错误、夹间间距不达标，末端绳夹位置过于靠近钢丝绳尾端，绳夹螺栓未充分拧紧牢靠及吊挂系统未做二次保护，导致绳夹组无法承受钢丝绳拉力，2号吊钩以下整个吊挂系统失效，吊挂钢丝绳连同轿厢托盘和拆卸工人一起坠落底坑，酿成事故。
（二）间接原因
1、胡争勇、王春利、王永维、张和兵、高贵宝、李龙组成的施工队，在无施工组织方案、应急预案、现场未设置安全警示标识且未佩戴劳动防护用品、未设置安全防护网的情况下，盲目组织施工，是造成事故发生的主要原因。 2、马满池，事故电梯维保人员，在承揽事故电梯拆除工程后，将其转包给胡争勇，安全意识淡薄，未签订工程转包合同，安全管理不到位，未对现场作业人员进行技术交底、安全培训及现场管理，导致事故发生。在接到事故报告后，未按规定进行上报。是造成事故发生的原因之一。 3、谢志刚，太原市利信物业管理有限公司总经理，未履行安全责任，未对施工现场进行安全管理，导致事故发生。接到事故报告后，未按规定进行上报。是造成事故发生的原因之一。 4、太原市利信物业管理有限公司，事故电梯使用单位。未签订电梯买卖及拆卸合同，未履行安全责任，安全管理不到位，未签订安全生产管理协议，未对施工现场进行安全管理，导致事故发生。接到事故报告后，未按规定进行上报。是造成事故发生的原因之一。 （三）事故性质 经事故调查组调查认定，太原市利信物业管理有限公司“7.21”电梯事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议 1、王永维，男，42岁，身份证号：142431197610122410，电梯拆除作业时，未佩戴劳动防护用品，盲目施工，违章作业，导致事故发生，对事故负主要责任，因已死亡，建议不予追究。 2、张和兵，男，46岁，身份证号：142431197203162415，电梯拆除作业时，未佩戴劳动防护用品，盲目施工，违章作业，导致事故发生，对事故负主要责任，因已死亡，建议不予追究。 3、胡争勇，男，38岁，身份证号：142431198005192415，特种作业人员操作证编号：142431198005192415，作为此次电梯拆除工作的主要负责人，未在现场设置安全警示标识，未设置安全防护网，未给施工人员配备必须的劳动防护用品及用具，未佩戴劳动防护用品，盲目组织施工，违章作业，导致事故发生，对事故负主要 责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条：“违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度， 造成事故的，吊销相关人员的资格”之规定，建议由太原市质量技术监督局吊销其特种设备作业人员证。依据《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院493号令）第三十二条第四款“负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任”之规定，建议移交公安机关进行处理。 4、王春利，男，42岁，身份证号：142431197607152432，未佩戴劳动防护用品，盲目施工，违章作业，导致事故发生，对事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十二条第四款“负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任”之规定，建议移交公安机关进行处理。 5、高贵宝，男，54岁，身份证号：142431196401022435，未佩戴劳动防护用品，盲目施工，违章作业，导致事故发生，对事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十二条第四款“负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任”之规定，建议移交公安机关进行处理。 6、李龙，男，51岁，身份证号：142431196711032452，未佩戴劳动防护用品，违章作业，盲目施工，导致事故发生，对事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十二条第四款“负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任”之规定，建议移交公安机关进行处理。 7、马满池，男，39岁，身份证号：411002197903222037，特种作业人员操作证编号：411002197903222037，安全责任意识淡薄，安全管理不到位，未签订电梯拆卸转包合同，未制定施工组织方案、应急预案，未对现场施工人员进行培训教育和技术交底，未给施工人员配备必须的劳动防护用品及用具，未在现场设置安全警示标识，未对现场进行安全管理。对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条：“违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格”之规定，建议由太原市质量技术监督局吊销其特种设备作业人员证。事故发生后，未按规定进行上报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十二条第四款“负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任”之规定，建议移交公安机关进行处理。 8、谢志刚，男，56岁，身份证号:140102196205191258，作为太原市利信物业管理有限公司总经理，安全意识淡薄，安全管理不到位，未与承包方签订安全生产管理协议，未制定施工组织方案和应急救援预案，未进行事故隐患排查治理工作，未对施工现场进行安全监督管理。对事故发生负有重要领导责任。事故发生后，未按规定进行上报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的”之规定，建议对其处以3.6万元的罚款。 9、吴竹林，男，43岁，身份证号：142401197503101819，作为太原市利信物业管理有限公司法人代表，未履行安全生产管理职责，存在监管缺失行为，对事故发生负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议对其处以1.044万元的罚款。 10、祁夺鑫，男，38岁，中共党员，身份证号：140104198008061317，太原市质监局万柏林区分局科员。作为长风西街街道特种设备安全监管人员，行业领域安全生产监督管理责任落实不到位，责任区域内隐患排查不到位，对事故发生负监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款“对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的”之规定，建议太原市质监局万柏林分局给予其警告处分。 11、张鹏，男，29岁，群众，身份证号：140105198907120057，太原市质监局万柏林区分局科员。作为长风西街街道特种设备安全监管人员，行业领域安全生产监督管理责任落实不到位，责任区域内隐患排查不到位，对事故发生负监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款“对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的”之规定，建议太原市质监局万柏林分局给予其警告处分。 12、林羽，男，29岁，群众，身份证号：140107198911063932，太原市质监局万柏林区分局巡查大队三队队长，负责长风西街街道辖区内特种设备巡查工作，责任区域内隐患排查不到位、特种设备安全生产监管责任落实不到位，对事故发生负监管责任。依据《劳务派遣服务合作协议》第五条第一项“乙方派遣人员在甲方工作期间，有下列情况之一的，甲方可以将派遣人员退还给乙方，且无需承担任何赔偿或补偿费用：（3）有证据证明派遣员工严重失职、渎职，给甲方造成重大损失的”之约定，建议太原市质监局万柏林分局与其解除派遣关系。 13、关伟，男，31岁，群众，身份证号：140106198703231210，太原市质监局万柏林区分局巡查大队三队队员，负责长风西街街道辖区内特种设备巡查工作，责任区域内隐患排查不到位、特种设备安全生产监管责任落实不到位，对事故发生负监管责任。依据《劳务派遣服务合作协议》第五条第一项“乙方派遣人员在甲方工作期间，有下列情况之一的，甲方可以将派遣人员退还给乙方，且无需承担任何赔偿或补偿费用：（3）有证据证明派遣员工严重失职、渎职，给甲方造成重大损失的”之约定，建议太原市质监局万柏林分局与其解除派遣关系。 14、李月生，男，49岁，身份证号：140113196906122318，南屯社区居委会副主任，作为南屯社区拆迁工作负责人，未及时发现太原市利信物业管理有限公司电梯拆除过程中存在违法行为和安全隐患，安全监管主体责任落实不到位，对事故的发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款“对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的”之规定，建议长风西街街办给予其警告处分。 15、高振强，男，43岁，群众，身份证号：140113197501032319，南屯社区居委会主任，作为南屯社区主要领导，未及时发现太原市利信物业管理有限公司电梯拆除过程中存在违法行为和安全隐患，安全监管主体责任落实不到位，对事故的发生负有监管责任。依据《万柏林区安全生产党政同责一岗双责追责暂行办法》第六、第七条的有关规定，建议由区安委会对其进行约谈。 16、李照平，男，49岁，中共党员，身份证号：141124196910210118，太原市质监局万柏林区分局副局长，行业领域安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有领导责任。依据《太原市安全生产党政同责一岗双责追责暂行办法》第六、第七条的有关规定，建议由区安委会对其进行约谈。 17、武和平，男，52岁，中共党员，身份证号：140113196606212338，长风西街街办副主任，作为分管城建的负责人，未及时发现太原市利信物业管理有限公司电梯拆除过程中存在违法行为和安全隐患，安全监管主体责任落实不到位，对事故发生负有监管责任。依据《万柏林区安全生产党政同责一岗双责追责暂行办法》第六、第七条的有关规定，建议由区安委会对其进行约谈。 18、太原市利信物业管理有限公司，事故电梯使用单位。未按规定将电梯报废回收工作交售给电梯回收企业，未签订电梯买卖及拆卸合同，未对拆除单位资格和进场施工人员资质进行审查。未履行安全责任，安全管理不到位，未签订安全生产管理协议，未进行安全技术交底，未对施工现场进行安全管理，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议给予行政罚款三十万元整。接到事故报告后，该公司未按规定进行上报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的”之规定，建议给予行政罚款100万元整。 五、建议及防范措施 针对太原市利信物业管理有限公司“7.21”电梯坠落事故暴露出的问题，建议各部门、单位深刻剖析事故原因，举一反三，积极做好事故处理善后工作，切实加强特种设备安全生产管理，落实企业安全生产主体责任，开展广泛的宣教活动，积极消除电梯买卖、停用、拆除方面存在的安全隐患。 （一）坚守安全红线，强化特种设备安全工作。全区各街道、各部门要认真吸取“7.21”事故教训，牢固树立安全发展理念，强化安全生产底线思维和红线意识。坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的工作要求，进一步强化组织协调、监督检查和问题整改，不断提高工作的针对性、有效性，切实做好特种设备安全生产工作。 （二）吸取事故教训，深入开展电梯（包括施工电梯）的安全隐患排查治理。各相关部门要强化电梯（包括施工电梯）监管，督促辖区内生产经营单位认真开展包括施工电梯在内的电梯隐患排查治理，切实加强职工安全教育培训，杜绝“三违”现象和问题。同时应切实加强对拟拆除项目的安全监管，重点落实预防高处坠落和有限空间作业事故措施的监督检查，大力排查电梯安全的各类事故隐患，严厉打击各类非法违法行为，努力维护全区安全生产形势稳定。 （三）严格电梯管理，落实电梯使用单位主体责任。太原市利信物业管理有限公司等电梯使用单位要以此事故为警，严格落实主体责任，认真组织健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程，完善本单位各类电梯相关作业安全技术交底内容，加强对维修、拆除单位资质审核，进一步健全完善电梯安装过程中协同指挥作业的安全操作规程，严格工程发包管理，强化对从业人员的安全教育培训，强化安装人员协作意识，加强对作业现场、环境的隐患排查，及时排查消除各类事故隐患，各级各岗位人员要严格落实各自安全生产责任，杜绝冒险作业、违章作业，严防类似事故的再发生。
附件1
太原市利信物业管理有限公司“7.21”电梯事故 调查组人员名单
附件2
“7.21”太原市利信物业管理有限公司 办公楼旧电梯拆除 坠落事故技术调查报告 2018.8.5 “7.21”太原市利信物业管理有限公司 办公楼旧电梯拆除坠落事故技术调查报告 一、事故概述 2018年7月21日下午，位于太原市万柏林区长风西大街太原市利信物业管理有限公司的办公楼整体拆除工地，拆卸工人在拆除楼内的旧电梯（西南梯）时发生人员坠落致死事故。 二、事故现场勘察情况 （一）事发拆除工地现场勘察 太原市利信物业管理有限公司办公楼是一幢四层楼房，该公司已经决定对整幢楼房进行拆除改造，楼房内玻璃门窗等附属物正在拆除中，拆卸工人在拆除楼内附属设备电梯（西南梯）时发生了人员坠亡事故。 （二）拆除旧电梯技术参数 注册代码：3010140109201011029 使用登记证：D140109-C2011405 产权单位：太原市利信物业管理有限公司 使用单位：太原市利信物业管理有限公司（办公楼） 电梯制造单位：许昌西继电梯有限公司 制造日期：2010-10-28 出厂编号：J1090901-050（西南梯） 层站：4/4 监督检验报告：2011-TJW0183(2011-12-24) 最后定期检验报告：2015-TDW1182（2015-12-03），有效期到2016年12月。 使用状态：使用单位自行报停。 （三）被拆除电梯设备勘察 1、电梯轿厢已经拆除了轿顶和轿厢壁，轿厢只留下轿底和轿架。 2、电梯钢丝绳已经切断拆除。 3、电梯对重已经拆除。 4、电梯曳引机已经拆除。 5、电梯限速器已经拆除。 6、电梯电气部分已经拆除。 7、1号手动葫芦吊挂着曳引机。 8、2号手动葫芦空钩。 9、吊挂轿厢的钢丝绳绳夹开扣。 10、吊挂轿厢用的钢丝绳夹脱落。 （四）事故现场调查描述勘察 1、电梯井道平面尺寸。轿厢与北墙间距0.37米，与西墙间距0.56米，与南墙间距0.56米。 2、四人跌落在井道示意图。 -<< -<< 56cm 37cm 56cm （五）拆除现场安全防护措施勘察 经对拆除施工现场仔细勘察，拆除现场未见安全警示标志，未见高空作业用安全绳、安全带、安全网等安全防护设施。结合“7.21”事故调查组询问记录确认，太原市利信物业管理有限公司拆除其办公楼工程未领取施工许可证，未提供给施工队伍保证安全施工的措施及拆除施工组织方案。 三、事故技术分析 1、跌落过程分析 通过现场勘察并结合“7.21”事故调查组对相关人员调查笔录内容确定，拆卸工人在井道顶端预埋件吊钩上同时吊挂了1号手动葫芦链条和2号手动葫芦吊挂钢丝绳，1号手动葫芦下端吊挂曳引机；2号手动葫芦上端与钢丝绳吊挂，下端吊挂着兜底轿厢托盘一圈后的钢丝绳。2号手动葫芦吊挂着轿厢托盘高度大概在三层地面处，当拆卸工拆除曳引机固定螺丝后，通过1号手动葫芦将曳引机向下运送到轿厢托盘上，准备从三层门洞将曳引机平移出电梯井道时，由于曳引机压在托盘上后致使1号手动葫芦失去吊挂作用，所有重量全部落在2号手动葫芦吊挂系统上，因此，吊挂轿厢托盘的钢丝绳受力加重，由于钢丝绳连接方式不正确导致钢丝绳绳夹滑脱，钢丝绳散股，吊挂钢丝绳断开，轿厢托盘连同来不及自救的拆卸工一起从三层地面高度处自由落体坠落底坑，发生安全事故。 2、吊挂部件失效分析（依据GB/T5976-2006《钢丝绳夹》） ①、吊装轿厢托盘没有采用钢丝绳U型弯，而是直接将钢丝绳挂到吊钩上，钢丝绳连接形式错误。 图一事故连接形式 图二正确连接形式 如图2为参考的正确方式，利用钢丝绳端折U型弯的方式制作绳头，这样至少需要用到六个钢丝绳夹，且绳夹压板统一施压在钢丝绳受力绳一边，绳夹固定处的强度至少为钢丝绳自身强度的80%，此种方式较事故中方式其安全可靠性大为提高。 ②钢丝绳夹方向安装错误。 ③、钢丝绳夹间距不符合标准要求，间距太小。（φ10的钢丝绳相邻绳夹之间应至少有60mm间距，而本案只有41mm）。 ④、末端绳夹位置过于靠近钢丝绳尾端（φ10的钢丝绳应留出140mm）导致钢丝绳散股。 ⑤、绳夹螺栓未充分拧紧牢靠（要求绳被压扁1/3~1/4直径且绳受力后再拧紧一次）以及吊挂系统未做二次保护等原因。 ⑥、吊挂2号手动葫芦的钢丝绳卡子一共有三个，其中两个方向错误。 另外，拆卸工人遗留在现场的6个钢丝绳绳夹只有1个方向正确。从现场勘察的吊挂部件分析，充分说明拆卸工技术素质低，不懂钢丝绳夹的正确固定方法，安全意识淡薄，未设置高空作业安全防护措施。 四、事故原因综合分析 1、直接原因 拆卸工人违章操作是造成此次事故的直接原因。在拆除旧电梯过程中，当包括曳引机、轿厢托盘及拆卸工人等在内的所有重量叠加在轿厢托盘上时，2号手动葫芦吊挂系统承受了巨大的拉力。由于拆卸工在利用钢丝绳吊装轿厢托盘时未采用正确的钢丝绳连接方式（如图1所示为本事故钢丝绳连接方式）；钢丝绳绳夹固定方向错误；钢丝绳绳夹间的间距不达标（φ10的钢丝绳相邻绳夹之间应至少有60mm间距，而本案只有41mm）；末端绳夹位置过于靠近钢丝绳尾端（φ10的钢丝绳应留出140mm）导致钢丝绳散股；再加上绳夹螺栓未充分拧紧牢靠（要求绳被压扁1/3~1/4直径且绳受力后再拧紧一次）以及吊挂系统未做二次保护等原因，钢丝绳在承受的拉力大于绳夹组夹持的摩擦力时，钢丝绳在绳夹中滑移、进而钢丝绳绳端开始散股，最终钢丝绳脱出绳夹，2号吊钩以下整个吊挂系统失效，吊挂钢丝绳连同轿厢托盘和拆卸工人一起坠落底坑酿成事故。因此，拆卸工人违章操作是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因 安全预防和安全防护缺失是造成事故的间接原因。本事故中拆卸单位未制定合理的施工方案和操作规程，拆卸工人安全意识淡薄，技术素质低，无知无畏、胆大鲁莽操作，不系安全绳和安全带，不架设安全网等高空作业安全防护措施是造成此次事故的间接原因之一。整幢建筑拆除工程建设单位太原市利信物业管理有限公司既是办公楼的产权单位，又是办公楼拆除工程的建设单位，未按照《建设工程安全生产管理条例》第十条和第十一条规定，申请领取施工许可证，未将保证安全施工的措施和施工组织方案报送建设行政部门备案，未严格把关将拆除工程发包给不具备相应资质等级的施工单位，导致拆除施工现场无安全人员进行管理和监督，不设置安全警示标志，无必要的安全保护措施和应急预案也是造成此次事故的间接原因之一。 五、事故预防和建议 1、加强对建设单位和施工单位的监管，严格杜绝无施工许可证、无资质乱施工的现象。 2、加强对拆除施工单位及人员的安全管理和教育，施工人员必须进行培训，拆除作业必须有施工方案和事故预案，拆除现场必须有安全管理人员管理和监督。 3、加强对产权（使用）单位的安全教育，提高产权（使用）单位安全主体责任意识。 2018年8月5日
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发表于 2022-10-4 22:04
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