武汉博瑞通达电梯有限公司12•16物体打击 一般事故调查报告

小月亮

2016年12月16日9时许，江汉区北湖街鲩子湖村（长江日报路与德望街交叉路口附近）武汉万科鲩子湖K2地块2号楼电梯安装施工时，发生一起物体打击事故，造成1人重伤，伤者经抢救无效，于2016年12月18日3时许死亡。直接经济损失200余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定，按照区人民政府的工作要求，由区安监局牵头，区监察局、区检察院、区总工会、北湖街办事处、区建设局、区工商（质监）局、江汉区公安分局北湖街派出所等部门干部组成武汉博瑞通达电梯有限公司12•16物体打击一般事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）基本情况

事故发生时间：2016年12月16日9时许；

人员死亡时间：2016年12月18日3时许；

发生地点：江汉区鲩子湖村（长江日报路与德望街交叉路口附近）武汉万科鲩子湖K2地块建设项目施工工地；

死者情况：王某某，男，26岁，湖南省宜章县赤石乡赤石村委会第7小组，身份证号：431022********6479。

（二）事故单位情况

1、武汉博瑞通达电梯有限公司，住所：洪山区珞喻路卓刀泉特1号金鑫国际家居7楼1号；法定代表人：宋保山；统一社会信用代码：9142011156835045XL。经营范围：工业自动化控制技术的开发、技术咨询，电梯及配件的销售；乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修。2015年7月29日，由湖北省质量技术监督局颁发《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，编号：TS3342373-2019，获准乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修资质A级，改造资质B级。2016年11月24日，与日立电梯（中国）有限公司湖北分公司签订《日立电（扶）梯安装工程承包合同》（合同编号：16H005-11），承包武汉万科鲩子湖项目K2地块2号楼4部电梯安装工程。

2、武汉竹安设备安装有限公司，住所：洪山区马湖路2号保利心语23栋1单元7层01号；法定代表人：贾春林；统一社会信用代码：91420111578264061C。经营范围：模板、脚手架及其他建筑设备的设计、安装、施工、销售。2015年12月31日，由武汉市城乡建设委员会颁发《建筑企业资质证书》，证书编号：D342014467，获准模板脚手架专业承包（不分等级）资质；2015年8月15日，由湖北省住房和城乡建设厅颁发《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2014〕009940-1/2，许可范围：建筑施工。2015年4月17日，与南通四建集团有限公司签订《全钢架附着式升降脚手架分包合同》，承包武汉万科鲩子湖项目K2地块2号楼从4层至46层的附着式升降脚手架安装运行、维护、拆除工程。

（三）相关单位情况

1、建设单位：武汉万科鲩子湖房地产有限公司，住所：武汉市江汉区常青路177号武汉君澜大酒店503；法定代表人：李东；统一社会信用代码：91420103558414667Q。为武汉万科鲩子湖K2地块建设项目的业主单位，分别与南通四建集团有限公司签订《武汉万科鲩子湖项目K2地块施工总承包补充合同》，与日立电梯（中国）有限公司湖北分公司签订《武汉万科鲩子湖项目K2地块正式电梯工程安装合同》，与武汉中建工程管理有限公司签订《武汉万科鲩子湖项目K2地块监理服务分项目协议》。

2、施工单位：南通四建集团有限公司，住所：南通市通州经济开发区世纪大道999号；法定代表人：陈健；《营业执照》注册号：320683000002487。为武汉万科鲩子湖K2地块建设项目的总承包单位，对该项目施工工地各分项目进行统一管理。

3、电梯安装承包单位：日立电梯（中国）有限公司湖北分公司，住所：武汉市硚口区解放大道634号新世界中心写字楼A座2302室；法定代表人：黄剑波；统一社会信用代码：91420100711992456D。

4、工程监理单位：武汉中建工程管理有限公司，住所：武汉市武昌区民主路271号；法定代表人：蔡清明；统一社会信用代码：91420100764634281T。

二、现场勘验情况

事故调查组聘请武汉市特种设备监督检验所专家和建筑行业专家，对事故现场进行多次勘验，勘验基本情况如下：

（一）电梯及安装基本情况

制造单位：日立电梯（中国）有限公司；规格型号：HGP‐C1050；额定速度：2.5m/s；额定载重量：825kg；层站：48层48站48门（‐2—46F）。

电梯安装施工采用无脚手架工法，事故发生时轿厢顶位于5层，对重侧停在40层左右，轿厢底面、侧面立柱、框架已安装完毕，轿顶上方装有防护板、四周与井道壁间距400mm左右。限速器、安全钳、对重、钢丝绳、驱动主机均已安装完毕，轿厢导轨安装到5层。

（二）现场勘验分析

1、根据安全帽上的破裂痕迹判定，坠落物应为直径3—4cm的柱状物。坠落后，沿安全帽外边继续落下。死者作业时，按规定戴有安全帽、系安全带。安全带系在轿顶作业平台护栏上。

2、电梯井底部坑内有螺栓2根，规格为：长360mm、螺栓直径32mm、螺帽直径42mm；螺栓与安全帽上的破裂痕迹吻合。经调查，该螺栓为建筑外墙施工附着式升降脚手架的穿墙固定螺杆。

3、2号楼第41—37层外墙装设有附着式升降脚手架（为4层半结构，底部三层使用穿墙固定螺杆固定、支撑），在事发电梯井道内的第37—39层各设有2组4根穿墙固定螺杆用以支撑架固定。

4、电梯对重架停于40层左右，井道壁上可见明显擦碰痕迹。对重架右侧与井道壁接触，接触部位紧靠附着式升降脚手架穿墙固定螺杆孔（孔内现无螺栓），对重架右下侧接触第39层所设穿墙固定螺杆。

5、根据监理单位武汉中建工程管理有限公司，2016年12月16日（事故发生后）对电梯井道检查出具的《安全检查报告》（HZH-K2-AQ-103），“2#楼电梯井处爬架附墙件螺杆未及时取出”，对照所附照片，未取出的两根螺杆系附着式升降脚手架在事发电梯井道内的第40层所设的2根穿墙固定螺杆，与电梯对重架右上侧和井道壁接触位置的螺栓孔（孔内现无螺栓）共同组成第40层的2组穿墙固定螺杆。未取出的螺栓约有250—280mm露出螺栓孔（总长360mm）。

三、前期施工及现场管理情况

2016年11月28日，南通四建集团有限公司（以下简称：南通四建）、日立电梯（中国）有限公司湖北分公司（以下简称：日立电梯）、武汉博瑞通达电梯有限公司（以下简称：博瑞通达）和武汉中建工程管理有限公司（以下简称：武汉中建），对2号楼4部电梯井道进行了检查交接，井道正式移交至日立电梯。2号楼墙外设有附着式升降脚手架，在事发电梯井内，据日立电梯和博瑞通达验收人员所述，曾注意到井道壁有螺栓，因其紧固于墙壁，未将其列为杂物。11月29日，博瑞通达派遣4人组成电梯安装班组开始进场，做施工准备。12月2日，南通四建对安装班组人员进行安全培训，日立电梯对安装班组进行室内电梯安装安全技术交底后，安装班组开始每日进入电梯井道进行电梯安装作业。根据日立电梯提供的施工方案，安装班组未按施工方案第5.7条要求安装对重架导向钢丝绳。

按照武汉竹安设备安装有限公司（以下简称：武汉竹安）附着式升降脚手架验收记录和施工计划，2016年12月12日对2号楼附着式升降脚手架完成一次下滑作业，自2016年12月15日—2017年1月9日，每日对2号楼附着式升降脚手架进行下滑作业。下滑作业需要进入已封闭的电梯井道取出穿墙固定螺杆。

2016年12月15日8:00—18:00，博瑞通达电梯安装班组进入电梯井道作业，当日8:00—19:00许，武汉竹安附着式升降脚手架施工人员进行升降作业，将附着式升降脚手架移至41—37层。在此期间，武汉中建现场监理人员发现“电梯井道安装作业及爬架下滑施工存在严重安全隐患，且同时施工时安全隐患更加严重”，向南通四建下达《监理通知单》（ZJ-HZH-K2-074），要求“立即停止现场电梯井道安装作业及爬架下滑施工，具体时间待甲方确定后再进行施工”。南通四建于当日下午分别向日立电梯和武汉竹安下达《整改通知单》，要求双方“立即停止施工、立即整改，对施工现场存在的安全隐患进行自查自改，自查合格后，报项目部及监理验收，验收通过后才进行施工”。武汉竹安以附着式升降脚手架升降作业正在进行中，贸然停工可能造成更大安全风险为由，未立即执行停工指令，直至当日18时许完成作业，收尾工作比较仓促。19时许，由南通四建、武汉竹安、武汉中建对附着式升降脚手架进行下降后验收。博瑞通达现场负责人接到南通四建电话通知有关整改内容后，要求电梯安装班组对用电、安全防护进行了自查。

2016年12月16日，博瑞通达询问南通四建安全员后，认为“爬架不会来，就认为没有隐患存在了”，未经南通四建和武汉中建对整改情况进行验收同意，进入电梯井道进行安装作业。

四、事故发生经过及救援情况

2016年12月15日，武汉竹安设备安装有限公司施工班组，在拆除2号楼附着式升降脚手架位于40层的附墙支撑架时，未将位于发生事故的电梯井道内的附墙螺栓取下，遗留下2组共4根附墙螺栓。2016年12月16日，武汉博瑞通达电梯有限公司电梯安装工人谭克勤、王克研进入事发电梯井道4至5楼之间的客运电梯轿厢作业平台进行导轨安装作业，安装过程中对重架下降至40层左右时，右下角遇井道壁上的锚定螺栓阻碍，无法正常升降，因无导向钢丝绳，对重架倾斜晃动。在焊接导轨两端支架时，轿厢作业平台调整升降，导致对重架反复擦碰锚定螺栓，致其松动脱落，最终坠落。2016年12月16日9时许，王克研在电梯轿厢作业平台靠近5楼电梯门处焊接加工导轨支架，身体外倾，头部略伸出至作业平台顶部防护与井道间隙处，被坠落的穿墙螺栓击中。穿墙螺栓击破王克研佩戴的安全帽后击中其头部（造成急性特重型开放性颅脑损伤），随后弹落至电梯井道底部。工友将王克研送至湖北省新华医院抢救。2016年12月18日凌晨3时许，王克研经救治无效死亡。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

1、武汉博瑞通达电梯有限公司，电梯安装班组落实总包方下达的《整改通知》不力，未经总包方和现场监理验收同意，冒险施工作业；未按日立电梯公司提供的施工方案（5.7条）要求，安装对重架导向钢丝绳；电梯安装工人王克研，在作业过程中离开作业面顶部防护冒险作业。

2、武汉竹安设备安装有限公司，落实总包方下达的《整改通知》不力，仓促作业，作业收尾验收不细致，技术管理措施不到位，遗留穿墙螺栓造成事故隐患。

（二）间接原因

1、南通四建集团有限公司，对分包单位统一协调、管理有缺失，相关方施工安排计划不周密，督促相关方安全隐患整改力度不够，施工现场总体管控不严，未及时发现和制止相关方违反指令作业行为。

2、日立电梯（中国）有限公司湖北分公司，电梯井道验收不细致，施工井道安全作业环境管控不严格，对分包单位的安全管控和安全隐患整改督导不力。

3、武汉中建工程管理有限公司，对监理现场事故隐患发现不及时，对下达的《整改通知》跟踪问效缺失。

（三）事故性质

通过调查，按照事故造成的人员伤亡、经济损失和对事故原因的分析，事故调查组认为该事故为一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）武汉博瑞通达电梯有限公司，违规冒险作业，现场安全管理严重缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由区安监局对该公司实施行政处罚。该公司法定代表人宋保山，履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责不到位，对事故负管理责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其实施行政处罚。

（二）武汉竹安设备安装有限公司，作业收尾验收不细致，技术管理措施不到位，未能及时发现并消除遗留穿墙螺栓造成的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由区安监局对该公司实施行政处罚。该公司法定代表人贾春林，履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责不到位，对事故负管理责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其实施行政处罚。

（三）南通四建集团有限公司，落实对分包单位统一协调、管理和督促安全隐患整改责任不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六的规定，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定，对该公司实施行政处罚。

（四）日立电梯（中国）有限公司湖北分公司，落实对分包单位统一协调、管理和督促安全隐患整改责任不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六规定，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定，对该公司实施行政处罚。

（五）武汉中建工程管理有限公司，落实工程监理责任不到位，违反了《武汉市建设工程安全生产管理办法》第二十二条规定，建议由区建设局依据《武汉市建设工程安全生产管理办法》第五十一条规定，对该公司实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

建筑施工领域，涉及的相关单位多、工序复杂，作业风险大，12·16生产安全责任事故，反映的问题具有代表性，特别是交叉作业现象，在建筑施工过程中大量存在。近年来，高空坠落、物体打击、特种设备等事故在建筑施工领域时有发生，全区各类建筑施工单位，必须深刻吸取事故教训，举一反三，加强隐患排查治理和现场安全管理，确保施工安全。

（一）强化安全生产红线意识，落实企业主体责任。必须牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，认真吸取事故教训，保持警钟长鸣，加强法规学习，增强法律意识，切实履行《中华人民共和国安全生产法》第二章关于生产经营单位的安全生产保障的法律要求，特别是主要负责人和安全生产管理机构及人员，要将第十八条、第二十二条的法定职责学透记牢、落实到位；杜绝侥幸心理，切实落实企业安全生产主体责任，加强各项规章制度的责任落实，建立项目安全考核督查机制，设置专人负责督查安全管理情况和各项制度的落实情况。特别是要加强安全管理人员和施工作业人员的安全教育培训，提高全员自我防护能力。组织员工对事故进行深刻反思，加强岗位安全操作规程、风险识别和紧急避险教育，进一步增强员工的安全意识和安全技能，努力做到“三不伤害”，确保生产安全。

（二）强化隐患排查治理工作，消除各类事故隐患。要把隐患排查治理作为企业防范事故的根本措施来抓，树立“隐患就是事故”的理念，转变观念、改变习惯，建立和不断完善隐患排查清单，用好“湖北省安全生产隐患排查治理标准化、数字化管理系统”，避免隐患排查停于表面、止于经验，安全检查和各类验收工作要做细、做实，隐患治理要及时、有效。负有安全生产监督管理职责的部门，要对安全隐患排查治理不细致、运用“两化体系”不热心、马虎应付的企业，加大执法检查力度，对企业存在的事故隐患实行“零容忍”，坚决依法严惩，促使企业落实安全生产主体责任，强化管理。

（三）强化相关方管理，堵塞安全管理漏洞。外包方与承包方、总承包与分包方要签订规范的安全责任协议，明确安全培训、安全检查、劳动防护、事故防范的责任，特别是总承包要切实落实统一协调、管理责任，外包方要加强对承包方的管理和监督，杜绝“包而不管”、“以包代管”，强化生产安全管控。采取措施杜绝垂直交叉作业现象，特别是电梯安装等井道作业，要严格按照法规标准组织验收和施工。进一步加大安全检查和违章查处力度，落实检查验收交接班制度，项目各参建单位负责人和安全责任人要切实落实管理责任，把“预防为主”的要求落到实处，严格落实检查验收制度，及时发现现场存在的安全隐患和违规行为并督促整改落实。加强现场作业活动的协调管理，合理安排施工作业活动，设定专人进行相关方监督检查和协调，确保作业过程中人员、设备安全，杜绝类似事故再次发生。