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永州市冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程 “3·3” 一般高处坠落事故调查报告 永州市冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程 “3·3”一般高处坠落事故调查组 2022年4月 目 录 一、事故有关情况...................................................................4 （四）给予行政处罚的单位和人员 11 （五）其他处理建议 12 永州市冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程 “3·3”一般高处坠落事故调查报告 2022年3月3日13时18分左右，永州市冷水滩区滨江老旧小区南院20栋1单元电梯加装施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人受伤经抢救无效后死亡，直接经济损失158万元。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市长陈爱林、常务副市长侯文分别作出批示，要求有关部门组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定，市人民政府决定提级调查。经市人民政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、市机关事务管理局、市总工会和冷水滩区人民政府派人参加的永州市人民政府冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程 “3·3”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。同时，市纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。 一、事故有关情况 （一）永州市冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程基本情况 永州市滨江老旧小区加装电梯项目由北院（市委大院）、南院（市政府大院）组成，共有需加装电梯的住宅楼48栋、1072户，计划加装电梯111台，其中北院17栋，加装电梯47台；南院31栋，加装电梯64台，预计总投资6011万元。 项目于2021年6月10日办理了规划许可手续；南、北院分别于2021年8月20日、8月11日办理施工图设计审查备案手续；于2021年8月29日取得冷水滩区既有住宅加装电梯工作领导小组颁发的“永州市既有住宅加装电梯项目准许开工通知书”。 （二）事故责任单位基本情况 1.发包人（甲方） 业主单位，永州市冷水滩区滨江老旧小区南院20栋1单元全体业主。 鉴证单位，永州市机关事务管理局。市机关事务管理局为保障滨江老旧小区配套基础设施建设项目规范有序开展工作，2021年7月成立了“滨江老旧小区配套基础设施建设项目工作领导小组”，组长胡羲，常务副组长朱志祥，领导小组下设工作专班，朱志祥兼办公室主任。 2.承包人（乙方） 施工单位，湖南天合项目管理有限公司（以下简称天合公司）。法定代表人陶敏娜，注册资本5088万元人民币，成立日期为2014年9月1日，住所为冷水滩区河东翠竹路295号。建筑资质为公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字（2015）000049-1（2）。 经查，天合公司于2021年10月26日与滨江老旧小区南院20栋1单元全体业主签订《建筑装饰工程施工合同》，合同总价款340475元，约定全体业主交款后三天内开工，工期180天。 鉴证单位，永州众大电梯有限公司。 3.监理单位基本情况 湖南东泰工程项目管理有限公司（以下简称东泰公司）。法定代表人王富瀚，注册资本600万元人民币，成立日期为2003年11月28日，住所为长沙市天心区芙蓉南路新时空1号1111号。监理资质为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。 经查，东泰公司于2021年10月15日与市机关事务管理局签订《永州市滨江老旧小区加装电梯项目监理合同》，监理中标价为24.8万元。 4.监管单位基本情况 冷水滩区住房和城乡建设局。2021年市住房和城乡建设局、市财政局、市自然资源和规划局、市监督管理局联合印发《永州市中心城区既有住宅加装电梯工作实施细则》（永住建发〔2021〕46号）中明确“区住建部门应建立日常巡检制度，对项目质量安全、现场施工进行全程指导和监督，对发现的问题要及时督促整改到位，并将巡查记录及时上报至领导小组办公室”。 5.冷水滩既有住宅加装电梯工作领导小组。 2021年8月16日，冷水滩区政务第86次常务会议，同意成立区委常委、副区长张文风任组长，区住建、自然资源、市场监管、财政、城管执法、发改、科工信、公安、统计、消防、公积金管理中心等单位负责人为成员的冷水滩既有住宅加装电梯工作领导小组。 （三）事故发生当天天气情况 事发当天多云，南风3-4级，无降水，日平均气温为24℃，相对湿度91%。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 3月3日13时18分左右，冷水滩区滨江小区（南院）加装电梯项目20#栋施工人员曾生林在1单元三楼进行模板加固时，不慎从三楼楼板与外架之间缝隙跌落到一楼，造成头部和身体多个部位受伤。 （二）事故应急处置情况 事故发生后，施工方负责人及市机关事务管理局滨江老旧小区改造工作专班人员第一时间赶到事故现场进行处置，将伤员曾生林送往市中心医院北院救治，并第一时间通知伤者家属。3月4日22时30分左右，曾生林经抢救无效死亡。 （三）事故应急救援评估情况 事故发生后，相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置得当。 三、事故原因分析及性质 （一）事故直接原因 安全防护措施不到位，事故发生区域外脚手架未按要求在首层及作业层满铺脚手板，未为每三层且不超过10米设置水平安全兜网，未在脚手架外侧张挂安全网，作业楼层临边安全防护缺失。 作员人员安全意识淡薄，未正确佩戴好安全帽，未系安全带进行高空作业，导致坠落时安全帽脱离头部提前落地，致使头部受伤较重，后经抢救无效身亡。 （二）事故间接原因 1.湖南天合项目管理有限公司（施工单位）。公司下文配备了关键岗位人员，但公司没有指派关键岗位人员到现场履职，项目的质量安全保证措施严重不到位，施工作业人员的施工行为无施工单位关键岗位人员现场管控；现场安全管理不到位，未按规程要求设置临边护栏、张挂外架安全网，铺满架板；安全教育培训不到位，未对作业人员进行安全教育培训，作业人员安全意识差，未按要求系安全绳，未规范佩戴好安全帽高空作业；未执行监理单位的整改指令。 2.湖南东泰工程项目管理有限公司（监理单位）。未对施工单位关键岗位人员到岗履职行为进行核查，未及时督促施工单位消除安全隐患。东泰公司于2021年11月15日、11月30日、12月29日和2022年1月11日、1月19日、2月23日6次向施工单位天合公司下达《监理工程师通知单》，要求其办理施工许可证、上报施工方案及管理组织机构名单、关键岗位人员到岗履职、安全警示标志不齐全、高空作业安全设施不齐全等问题和隐患进行整改。在施工单位未整改的情况下，未及时责令停工或上报主管部门。 3.冷水滩区住房和城乡建设局（监管单位）。对滨江老旧小区加装电梯工程监管不力，未按要求建立日常巡检制度，未对项目质量安全、现场施工进行全程指导和监督。 4.冷水滩区既有住宅加装电梯工作领导小组。决策部署不力，导致事故项目处于无监管状态。对有关部门履职不力等问题失管失察。 5.永州市机关事务管理局（鉴证单位）。作为滨江老旧小区南院20栋1单元全体住户委托管理方，在收悉冷水滩区既有住宅加装电梯工作领导小组颁发的“永州市既有住宅加装电梯项目准许开工通知书”后，未履行施工过程中安全管理的主体责任，未督促施工单位做好施工现场安全防范、落实关键岗位人员到岗到位。在收悉监理方报送的对施工单位下发的隐患整改通知单后，未采取进一步措施督促施工单位消除施工现场安全隐患。 （三）事故性质 事故调查组认定，永州市冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程“3·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免于追究刑事责任人员 曾生林，男，安全意识淡薄，未正确佩戴好安全帽，未系安全带进行高空作业，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议移送司法机关处理人员 蒋承钢，男，湖南天合项目管理有限公司滨江老旧小区南院的加梯施工项目负责人，未按规程要求设置临边护栏、张挂外架安全网，铺满架板，拒不按照《监理工程师通知单》整改，对事故的发生负重大责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 （三）建议追责问责和组织处理人员 1.雷卫国，男，中共党员，冷水滩区住房和城乡建设局一级主任科员，负责冷水滩区既有电梯加装工作。对滨江老旧小区住宅加装电梯工程监督检查不力，未按要求建立日常巡检制度，未对项目质量安全、现场施工进行全程指导和监督，导致不规范施工长期存在。对此负有主要领导责任，建议对其党纪立案并给予党内警告处分。 2.胡林，男，中共党员，冷水滩区住房和城乡建设局党组书记、局长，冷水滩区既有电梯加装工作领导小组办公室主任。对冷水滩区既有电梯加装工作部署不力，安排非局党政领导班子成员分管电梯加装工作；对滨江老旧小区住宅加装电梯工程监督检查不力，未按要求建立日常巡检制度，没有对项目安全、现场施工进行全程指导和监督，导致不规范施工长期存在。对此负有重要领导责任，建议给予批评教育。 3.李建林，男，中共党员，永州市机关事务管理局二级调研员，主抓滨江老旧小区住宅加装电梯工作。对滨江老旧小区住宅加装电梯工作组织领导和监督检查不力，未督促施工单位做好施工现场安全防范，收悉监理方报送的对施工单位下发的隐患整改通知单后，未采取进一步措施督促施工单位消除施工现场安全隐患。对此负有主要领导责任，建议给予批评教育。 4.胡羲，男，中共党员，永州市机关事务管理局党组书记、局长，滨江老旧小区配套基础设施建设项目工作领导小组组长。对滨江老旧小区住宅加装电梯工作组织领导和监督检查不力，安排非局党政领导班子成员负责加装工作，未督促施工企业做好施工现场安全防范，收悉监理方报送的对施工单位下发的隐患整改通知单后，未采取进一步措施督促施工单位消除施工现场安全隐患。对此负有重要领导责任，建议给予谈话提醒。 5.张文风，男，中共党员，冷水滩区委常委、副区长，冷水滩既有电梯加装工作领导小组组长，未及时组织研究解决电梯加装工作中存在的问题，未按要求抽调相关部门人员履行电梯加装工程监管职能。对此负有重要领导责任，建议给予谈话提醒。 （四）建议给予行政处罚的单位和人员 1.湖南天合项目管理有限公司。施工现场管理缺失，没有落实关键技术人员现场监督；未按规定落实从业人员的安全生产教育和培训；未按规定按《监理工程师通知单》整改；未按要求设置安全护栏、立网，铺满架板，盖好洞口，架设安全平网，对事故的发生负有责任，建议由永州市应急管理部门对其依法行政处罚。 2.湖南东泰工程项目管理有限公司。湖南东泰工程项目管理有限公司未对施工单位关键岗位人员到岗履职行为进行核查，未及时督促施工单位消除安全隐患。虽下发了监理隐患整改通知，但在施工单位未整改到位的情况下，未及时向住建行政主管部门报告，也未制止施工单位的违法施工行为。对事故的发生负有责任，建议由永州市应急管理部门对其依法行政处罚。 3.唐平荣，男，湖南天合项目管理有限公司股东，占股52%，实际控制人，对事故工程项目部安全生产管理工作存在的安全事故隐患没有及时督促整改予以消除，对该事故的发生负有责任，建议由永州市应急管理部门对其进行处罚。 4.王德俊，男，湖南东泰工程项目管理有限公司总经理，对该公司未及时向住建行政主管部门报告，也未制止施工单位的违法施工行为，对该事故的发生负有责任，建议由永州市应急管理部门对其进行处罚。 （五）其他处理建议 1.责成冷水滩区人民政府向市人民政府作出书面检查。 2.责成永州市机关事务管理局向市人民政府作出书面检查。 五、事故防范和整改措施建议 这起事故充分暴露出冷水滩区既有住宅加装电梯工程任意施工、监管不力等方面存在的突出问题，为深刻汲取事故教训，特提出如下防范和整改措施建议。 （一）严格落实各方安全生产主体责任。各监管部门要加强对施工单位、监理单位的安全监管。严格督查施工、监理单位落实现场负责人、专职安全管理人员等关键岗位人员和监理单位相关人员资格。建设单位切实加强施工现场安全管理，加强对施工单位、监理单位的安全生产工作协调、管理，定期进行安全检查，发现问题、隐患要及时督促整改，确保安全施工。施工、监理单位要切实增强安全生产意识，建立健全安全生产责任制和安全规章制度，加强对作业人员安全教育培训，切实做到不安全不开工，不安全不建设。 （二）开展既有住宅加装电梯工程安全隐患整治。市住建、自然资源、市场监管等部门要深刻汲取事故教训，立即在全市开展住宅加装电梯工作安全隐患排查整治行动，尤其要对建设标准低、擅自改扩建的进行“地毯式”“拉网式”排查，对违法建设行为和重大安全隐患实行“零容忍”。要开展建筑安全警示教育，通过以案释法、以案为鉴、议案促改，增强建设、施工、监理单位安全生产意识，推动企业建立健全自我约束，持续改进的安全机制，改善生产作业环境。 （三）切实完善住宅加装电梯建设安全监管措施。市住建要会同市自然资源、市场监督等部门依据有关法律法规，抓紧出台关于加强我市住宅加装电梯建设施工安全监管的措施，切实压实行业监管责任，加强住宅加装电梯建设施工规范化管理，提升住宅加装电梯建设施工质量安全监管水平。 （四）严格规范住宅加装电梯建设施工行为。市住建、市场监管等部门要进一步加大对电梯加装工程的执法检查力度，住建部门要对下达了既有住宅加装电梯项目准许开工通知书的项目，参照取得施工许可证的项目进行监管，明确由建设工程质量监督站进行质量和安全监管。要进一步理顺住建、市场监管、自然资源和业主的安全管理职责，确保安全责任明晰、安全监管无缝对接。 永州市冷水滩区滨江老旧小区加装电梯工程 “3·3”一般高处坠落事故调查组 2022年4月11日
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发表于 2022-10-14 14:12
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