石碣镇“5.27”一般高处坠落事故调查报告

小月亮

2018年5月27日上午11时33分左右，位于石碣镇刘屋村新风西路271号三楼的东莞鸿晖实业有限公司电梯内发生一人坠落死亡的事故。按初步评估，截止目前为止造成直接经济损失约3.5万元。


    事故发生后，石碣镇人民政府高度重视，镇安监分局、公安分局、质监站、刘屋村委会等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场，立即展开事故救援和调查工作。东莞市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了石碣镇“5.27”一般高处坠落事故（以下简称：“事故调查组”），由石碣镇副镇长何锦昌任组长，镇安监分局、监察室、总工会、公安分局、质监站等职能部门相关人员为调查组成员。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了事故处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、  基本情况

（一）事故有关单位、个人基本概况

事故发生单位：东莞市鸿晖实业有限公司；类型：有限责任公司

（自然人投资或控股）；住所：东莞市石碣镇西南村委会；法定代表人：邱玉萍；注册资本：人民币捌佰陆拾伍万；成立日期：1998年11月13日；营业期限：长期；统一社会信用代码：91441900732155032J；经营范围：产销：五金制品、纸箱、纸品、电脑及其周边设备（详见营业执照）。

企业法人：邱玉萍，女，1965年2月2日生，身份证号码：

,住址：广东省东莞市石碣镇银星路二巷8号。

（二）事故现场相关设备情况

事故发生的地址：东莞市石碣镇刘屋村新风西路271号三楼。事

故发生的电梯登记使用单位：东莞市鸿晖实业有限公司，注册代码：32104419002017120209，电梯的层站数：4层4站2轿门5层门，电梯制造单位：广东港菱电梯有限公司，安装及维修保养单位：东莞市东江电梯有限公司，该电梯的下次检验日期：2018年12月。事故电梯所在的厂房各楼层由多家公司租用，事故发生时，徐超(死者)从第三楼层位置进入电梯轿厢位置，该楼层由“东莞市联桥包装材料制品有限公司”使用。

事故车辆为：本田牌二轮摩托车，机动车所有人：徐超(死者)，车号牌：粤A 58588；车辆发动机号：131180701,车架号：LLATDN3A8D8003031。经石碣交警大队通过机动车信息查询，车号牌粤A 58588摩托车机动车所有人是陈浩，车辆发动机号是97127829，信息与事故车辆不符。

（三）事故有关单位及人员调查情况

1、东莞市力巨实业投资有限公司，类型：有限责任公司（自然人

投资或控股）；住所：东莞市寮步横坑石岭工业区；法定代表人：陈华新；注册资本：人民币贰仟零伍拾万；成立日期：2014年5月27日；营业期限：长期；统一社会信用代码：91441900304047166L；经营范围：物业投资、物业管理（详见营业执照）。经事故调查组调查发现，东莞市力巨实业投资有限公司为石碣镇刘屋村新风西路271号园区物业管理。

2、何安春，东莞市联桥包装材料制品有限公司法定代表人，经事故调查组调查发现，何安春与徐超(死者)是朋友关系，事故发生当天早上8时左右与徐超(死者)一齐骑着摩托车到广州增城湿地公园游玩了一圈，11时16分回到东莞市联桥包装材料制品有限公司办公室饮茶、聊天。

3、肖伟平，东莞市联桥包装材料制品有限公司业务员，经事故调查组调查发现，肖伟平与徐超(死者)是朋友关系，事故发生当天早上11时16分在东莞市联桥包装材料制品有限公司楼下遇见何安春与徐超(死者)从广州增城湿地公园游玩回来，随后跟着何安春与徐超(死者)一齐乘坐事故发生的货梯到三楼东莞市联桥包装材料制品有限公司。  

4、何林，东莞市联桥包装材料制品有限公司业务员，在事故发生后协助何安春在电梯井道底坑救援徐超。

（四）事故技术层面上的调查情况

事故发生后，事故调查组分别委托广东省特种设备检测研究院东莞检测院对该起事故进行技术分析，和委托广东广协鉴定评估有限公司对事故车辆（粤A 58588二轮摩托车）重要技术安全部件进行检验鉴定，具体情况如下：

1、事故现场电梯、摩托车状态调查情况

广东省特种设备检测研究院东莞检测院检验人员对事故现场电梯、摩托车进行勘查时，发现事故电梯处于3楼楼层的平层位置，b侧（发现电梯的门）的层门及轿门为开启状态，a侧（摩托车撞开了电梯的另一侧）的轿门以面对轿厢方向，中分双折的轿门左侧门扇处于脱离下方地坎导向槽状态，粤A 58588二轮摩托车卡在该轿门、层门对应的地坎与井道壁之间（为方便描述，将b侧的4个轿门门扇区别标识，详见图2）。

图1（电梯整体结构布置）



图2

电梯在摩托车搬离出轿厢以后（摩托车搬离出来时发现摩托车钥匙处于摩托车锁“ON”档位置），由专业维修人员保持电梯在事故发生基本原貌状态的基础上，把轿厢向下移动至靠近一楼的层站入口处的开口位置进行调查。经调查发现轿门门扇A、B处于正常闭合状态，无异常；轿门门扇C、D下端及其门扇导向滑块完全脱离地坎导向槽，轿门门扇C、D门挂板滚轮与门挂板限位轮均已脱离轿门导轨，依附门头驱动滚轮及门扇牵引钢丝绳而处于悬吊状态，未脱落下坠。C、D门扇表面基本光滑平整，无弯折、扭曲情况，整体表面无大于15mm的凹陷。查阅电梯的型式实验报告（证书编号T14-312-16-006）3.7.1层门和轿门的尺寸和间隙、3.7.2层门和轿门的机械强度均符合要求。

检验人员在事故现场测量3楼a侧的轿厢地坎与井道壁的水平距离为1.22m，电梯的轿门机械锁紧装置（简称机械锁）状况完好，处于有效锁紧状态，电梯的a、b侧轿厢均装有机械锁紧的轿门锁装置，根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）（以下简称检规）3.7项的检验内容与要求，事故电梯轿厢与井道壁距离符合检规3.7项中描述的要求。

事故现场，由于轿门门扇C、D的部分滑块本体已经弯折，产生了永久性变形，检验人员对与轿门门扇C、D同规格的门扇B按照电梯制造与安装安全规范（GB 7588-2003）（以下简称国标）中8.6.7.1的方法进行了轿门机械强度的测试。经测试，轿门门扇表面、滑块、门锁装置、门挂轮等无异常及永久性变形，未产生大于15mm的弹性变形，测试后门的开关运行及安全功能未有影响，测试结果符合国标8.6.7.1条规定轿门处于关闭位置时，应具有机械强度的3点要求。从轿门机械强度测试结果及现场勘查情况可知，轿门门扇C、D被撞开的力大于300N。

2、事故车辆技术检验鉴定情况

事故发生后，广东广协鉴定评估有限公司受事故调查组的委托对事故车辆（粤A 58588二轮摩托车）重要技术安全部件（如制动部件、转向系统、灯泡灯丝等）进行检验鉴定。

经检验，事故车辆为：本田牌二轮摩托车，车号牌：粤A 58588；车辆发动机号：131180701；车架号：LLATDN3A8D8003031；该事故车辆制动系统中的连杆、制动片等主要部件正常；转向系统中的大梁、前叉、手把等主要部件正常，方向手把摆动灵活，无阻滞现象，均无发现异常现象；现有灯光发现前近灯、远灯、位灯灯具损坏，是因此次事故碰撞造成的，无异常现象；根据《机动车运行安全技术条件（GB7258-2017）》国家标准，该车制动系统、转向系统、灯光系统均符合安全技术要求标准（合格）。

二、事故发生经过和现场处理情况

（一）事故发生经过

2018年5月27日上午11时16分，何安春与徐超(死者)一齐骑着摩托车从广州增城湿地公园游玩回到事故电梯一楼与肖伟平相遇，随后何安春与徐超(死者)两人并骑着摩托车进入电梯，肖伟平跟后，三人和车一齐乘坐电梯到三楼东莞市联桥包装材料制品有限公司，两台摩托车停放在公司前台旁，何安春带徐超(死者)进入办公室饮茶、聊天。11时33分，何安春送徐超(死者)到前台拿摩托车，看见徐超(死者)摩托车打着火，车和人推进三楼电梯轿厢，何安春回办公室途中，听到电梯轿厢“碰”一声，立刻回到电梯轿厢，只见到摩托车前轮撞入电梯轿门与墙中间位置，没发现有人在电梯轿厢里，并拨打了120和119电话请求救援，消防队跟后到现场一楼电梯井道底坑中实施救人，12时12分将徐超送往石碣医院抢救。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生后，何安春和何林立即组织救援工作，分别拨打120和119电话请求救援，及时将徐超送到石碣医院进行抢救，并做好保护事故现场工作。徐超送院后，石碣医院对徐超采取了紧急救治措施，但徐超多发伤：1、重型颅脑损伤：（1）、右颞顶叶脑挫伤；（2）、右顶部硬膜外血肿；（3）、脑肿账；（4）、左顶骨及右侧颞枕骨骨折；2、闭合性胸外伤：（1）、多发肋骨骨折；（2）、胸骨骨折；（3）、双肺挫裂伤并右侧血胸；3、多发骨折：（1）、骨盆骨折；（2）、髋臼骨折；（3）、右股骨、右肱骨骨折；（4）、右肘部骨折；（5）、T12椎体爆裂骨折；4、创伤失血性休克；始终处于神志深昏迷状态。16时25分，徐超抢救无效宣告临床死亡。

5月27日晚接到事故报告后，石碣镇人民政府高度重视，镇安监分局、公安分局、质监站、刘屋村委会等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场参与、指导救援工作。5月29日，东莞市人民政府成立事故调查组并召开工作协调会议，进行事故调查及善后处理工作。

在本次事故中，各部门单位救援措施得当，处置及时，未造成二次事故及群体事件。经评估，本次事故救援处置行动得当。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

死者名为：徐超，男性，汉族，1981年8月8日出生，住址：四川省宜汉县东乡镇西街227号，身份证号码： ，准驾车型：C1，未具备普通二轮摩托车驾驶资格，生前在石碣镇刘屋甲塘二街18号，石碣创美模具加工部当老板，在事故中高处坠落死亡，东莞市公安局石碣分局石碣派出所2018年7月4日向事故调查组提供的情况说明中证明，经市公安局法医现场对尸体勘验：符合高坠死亡，初步排除徐超(死者)他杀可疑。按初步评估，截止目前为止造成直接经济损失约3.5万元。

三、事故综合分析和事故性质

(一) 事故综合分析

该起事故发生时，事故电梯处于平层静止状态，在电梯轿厢内a侧的门扇C、D受到影响到轿门安全功能的外力作用（事故车辆粤A 58588二轮摩托车碰撞轿门产生的外力），导致门扇C、D脱离地坎导向槽，且向a侧井道壁翘开，形成了高2.20m、纵深1.34m，宽度1.04m的危险区域；徐超从该危险区域坠落井道引发本次坠落事故。徐超在坠落过程中由于未佩戴安全头盔等防护用品，导致多发伤最终抢救无效死亡。

（二）事故性质

通过事故调查组调查以及技术层面上的调查，徐超(死者)不排除是在电梯轿厢内操作不当，致使事故车辆粤A 58588二轮摩托车碰撞轿门产生危险区域，徐超从该危险区域坠落井道引发本次坠落事故。在本起事故中，徐超(死者)到达事故现场的主要目的是到东莞市联桥包装材料制品有限公司与何安春在办公室进行朋友间的饮茶、聊天，并不是从事生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，因此，事故调查组认定该起事故是一起非生产安全责任事故。

四、  处理建议

在这起事故中相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

（一）东莞市鸿晖实业有限公司要确实履行安全生产主体责任。要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的电梯运行管理规章制度和安全操作规程。要建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；通过隐患排查，做好本单位风险点和危险源辨识和管控工作。

（二）负有安全生产监督管理职责的部门要加强对企业的日常监管，加大执法力度，帮助和指导企业加强对风险点和危险源的排查和管控，督促企业切实履行安全生产主体责任。

（三）东莞市力巨实业投资有限公司要认真履行属地安全监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。要加强巡查力度，通过现场检查方式，认真做好隐患排查工作，及时发现安全隐患，及时提出整改措施来消除安全隐患。

（四）东莞市联桥包装材料制品有限公司要落实安全生产主体责任，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，严格按照东莞市鸿晖实业有限公司电梯运行管理规章制度使用载货电梯，禁止载货电梯载人，避免类似的事故发生。