电梯安装过程中电动提升机钢丝绳突然断裂，致人一死一...

城外606

                                                                                                   

导读

有电梯人说，现在的很多电梯人安全意识太淡薄，不把自己的安全当回事，希望你们多发点电梯事故调查报告，提高下他们的安全意识。现在干安装好揪心，生怕他们有点意外。

尊重生命，请提高安全意识。我们会尽量分享一些事故调查报告，供大家学习，培训。

2019年9月3日18时左右，巫山县高唐街道章家湾小区谭昌松、邓昌银移民联建房电梯安装施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人重伤，直接损失约40万元。根据《安全生产法》《特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经巫山县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县市场监管局、县住房城乡建委、县规划自然资源局和高唐街道等单位组成，并邀请县纪委监委机关参加的巫山县章家湾小区电梯安装“9.3”高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议、事故防范和整改措施建议。现形成报告如下：一、基本情况
（一）联建房建设、电梯及安装概况
巫山县章家湾小区所安装的电梯由谭昌松、邓昌银所购买，用于安装在谭昌松、邓昌银的移民联建房处。谭昌松、邓昌银的移民联建房位于巫山县高唐街道净坛二路289号（小地名：巫山初级中学对面章家湾小区），规划许可的占地面积146.67平方米，建筑面积1150.4平方米，框架结构7层。该联建房于2017年10月动工，2019年1月27日主体工程完工（封顶），建成全框架结构7层（6楼1底）的房屋。根据测绘结果叠加设计方案及用地红线显示，该联建房存在超用地红线外8.35平方米建设电梯的违法行为。电梯名称：曳引式客梯，产品型号：AEP-V，《产品合格证》上的合同号：CQE1905192HQ，出厂日期2019年7月16日，出产编号：311010280201918536。电梯载重量：630kg，额定功率：4.3kw，提升高度：21100mm，驱动方式VVVF，额定速度：1.0m/s，曳引比：2:1，停站层数：8层7站7门，控制方式：集选控制，轿厢规格：1400x1150x2500，绳头组合型号：LF-30Φ10,钢丝绳规格：4-Φ10。该电梯制造商为重庆伊士顿电梯有限责任公司，销售商为重庆来装电梯销售有限公司。该电梯安装工程由无电梯安装承包资质的梁经柱个人负责，梁经柱在重庆来装电梯销售有限公司处承包该工程，之后又将该工程转包给同样无电梯安装承包资质的马军个人。事故发生时，该电梯安装工程已完成电梯轨道、轿底、电梯门和门套的安装，机房和电梯主机未安装。
（二）电动提升机概况
谭昌松、邓昌银移民联建房电梯安装施工现场的安装工人是站在电梯轿底并通过电动提升机钢丝绳吊着电梯轿底上下升降来进行作业的。该电动提升机及钢丝绳由马军于2016年下半年在淘宝电商平台上支付约1000元所购，自购买至事故发生时该电动提升机及钢丝绳未经过保养。         该电动提升机不属于特种设备，型号为KCD多功能电动提升机，生产商是上海轶邦起重机械有限公司，起重重量：500-1000kg,提升高度：1-100m，提升速度10-20m/min，电机功率1.5kw，电压380V。
（三）事故现场勘验情况现场勘验情况如下：
谭昌松、邓昌银移民联建房长14.6m、宽10米。电梯井外长2.85m，外宽1.9m，内长2.4m，内宽1.7m。电梯井高24.35m，其中电梯顶部控制室高2.75m，电梯井顶部控制室距离7楼楼顶1.65m，电梯井底部距离一楼电梯入口处1.95m。事故发生时，电梯轿底（工人作业面）距离7楼楼顶2.9m，距离电梯井底部17.05m，即电梯安装工人坠落位置距离作业面17.05m。
（四）事故单位（个人）概况
1、重庆来装电梯销售有限公司（以下简称来装公司）。住所：重庆市巫山县巫峡镇广东中路425号（二楼）。统一社会信用代码：91500237MA60B6D58K。法定代表人：杨军。注册资本：伍佰万元整。成立日期：2019年4月8日。营业期限：2019年4月8日至永久。经营范围：电梯及配件、自动扶梯及配件等。来装公司无电梯安装承包资质，不能从事电梯安装工程。2、梁经柱，住重庆市巫山县巫峡镇，文化程度高中，中共党员，个人无电梯安装公司，也非电梯安装公司正式职工，无电梯安装承包资质。3、马军，住重庆市巫山县双龙镇，文化程度初中，中共党员，个人无电梯安装公司，也非电梯安装公司正式职工，无电梯安装承包资质。
（五）相关单位概况
1、重庆伊士顿电梯有限责任公司（以下简称伊士顿公司）。营业执照统一社会信用代码：9150010873397155X6。单位地址：重庆市南岸区玉马路16号1栋，制造地址：重庆市南岸区茶园新区玉马路16号。《特种设备制造许可证》编号：TS2310280-2022,或准从事A级、B级和C级电梯制造，发证机关：国家市场监督管理总局，有效期至：2022年12月23日。2、重庆铭程电梯安装公司（以下简称铭程公司）。营业执照统一社会信用代码：9150023609566828H。法定代表人：邱德平。住所及办公地址：重庆市奉节县永安街道竹枝路463号。营业时间：2014年3月31日至永久。经营范围：电梯、自动扶梯安装、改造、修理；电梯、自动扶梯及配件销售；电梯咨询服务。《特种设备安装改造修理许可证》编号：TS3350185-2023，获准从事曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯等电梯的安装、改造和修理，批准机关：重庆市市场监督管理局，有效期至：2023年4月2日。（六）电梯销售及安装合同签订情况1、电梯销售合同签订情况2019年6月9日，巫山县章家湾小区谭昌松、邓昌银与来装公司签订《电梯销售安装合同》，约定由来装公司负责销售和安装巫山县高唐街道章家湾小区谭昌松、邓昌银移民联建房的电梯，合同价格为13.18万元，来装公司负责安装检验合格后，再交付谭昌松、邓昌银使用。2、电梯安装合同签订情况来装公司法定代表人杨军于2019年5月下旬联系到梁经柱，表明来装公司现正在巫山县从事电梯销售工作。梁经柱说能找到电梯安装公司资料报建，并帮助来装公司进行电梯安装。于是，杨军和梁经柱口头约定由梁经柱负责巫山县高唐街道章家湾小区谭昌松、邓昌银移民联建房的电梯安装，来装公司支付梁经柱人民币2万元，包括电梯资料报建、接货、安装、调试和检验等费用，在所有工作完成后，由梁经柱交给来装公司一台安装到位并验收合格的电梯。事后，梁经柱与铭程公司的办公室主任龚德香取得联系，并告之巫山县章家湾移民联建房有台电梯需要安装，需用到铭程公司提供电梯安装的相关资质，龚德香通过微信把铭程公司电梯安装相关资质的电子档资料发给梁经柱。梁经柱再将这些电梯安装资质资料通过微信发给杨军，杨军再同伊士顿公司进行联系，由伊士顿公司向铭程公司下发《授权书》，委托铭程公司负责巫山县章家湾小区谭昌松、邓昌银移民联建房的电梯安装。2019年6月5日，梁经柱到来装公司的办公室签订《电梯安装协议》，该协议约定由梁经柱负责巫山县章家湾小区新装一台电梯，来装公司支付梁经柱贰万元，包括电梯的安装费、调试费和验收费，梁经柱负责购买施工过程中工人的保险和施工安全。杨军和梁经柱分别在协议上签字，并口头约定电梯安装资料报建时，杨军再与有电梯安装资质的公司签订正式合同。 接下来，梁经柱收到伊士顿公司通过快递公司寄送来的电梯安装资料，除巫山县章家湾移民联建房电梯安装资料外，寄送来的还有3份关于县劳动局和县国土局电梯安装的资料。梁经柱在收到资料后，同龚德香联系，说明伊士顿公司一共寄送来了4份对铭程公司电梯安装的授权委托资料，其中3份非梁经柱和龚德香谈好的巫山县章家湾移民联建房电梯安装授权委托资料。龚德香认为需要安装的电梯太多，便明确表示铭程公司对伊士顿公司授权的4台电梯都不承认安装。因此，梁经柱和伊士顿公司就巫山县章家湾移民联建房电梯安装均未与铭程公司达成协议或签订电梯安装合同。最终，谭昌松、邓昌银移民联建房的电梯安装工程无电梯安装公司参与，也未在重庆市市场监管局官网上办理开工告知，电梯安装工程实际由梁经柱个人在来装公司处承包。
3、梁经柱将电梯安装转包马军情况谭昌松、邓昌银移民联建房准备安装的电梯运送到巫山后，梁经柱和马军口头约定，由马军来负责巫山县章家湾小区谭昌松、邓昌银移民联建房的电梯安装，梁经柱支付给马军1.3万元，包括所有的安装费用。梁经柱和马军未谈安装工具和劳动防护用品由谁提供，也未谈安全管理等问题。    
二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况（一）事故发生经过2019年9月2日17时左右，马军在谭昌松、邓昌银移民联建房电梯安装施工现场安排史万米于9月3日上午到奉节维修电梯，并打电话安排史学文和张祖华于9月3日安装谭昌松、邓昌银移民联建房电梯的门套。9月3日7时20分，史万米和马军坐大巴车从巫山出发驶向奉节。8时左右，史学文和张祖华到达谭昌松、邓昌银移民联建房电梯安装施工现场并进行电梯门套安装。9时左右，史万米和马军到达奉节，到奉节后，史学文和张祖华给马军打电话说谭昌松、邓昌银移民联建房电梯的2楼和3楼门头上方的四方钢管与轿厢地坎的距离偏小，马军说如果不能安装便先停止安装，等他回巫山后再做安排。12时50分，史万米和马军从奉节乘车驶向巫山，于14时左右到达巫山。 14时10分左右，史万米和马军到谭昌松、邓昌银移民联建房电梯安装施工现场，由于史学文上午进行的门头四方钢管焊接质量不符合要求，马军测量后安排史万米进行整改。马军在安排工作后，便离开施工现场到巫山县120急救中心照顾他岳母。14时30分，史万米开始对史学文上午焊接的门头四方钢管进行再次测量，测量了2道门的门头四方钢管，发现不符合要求，史万米便用电焊机整改到位。此时，电梯轿厢只拼装了轿底、横梁和立柱。史万米测量和焊接门头四方钢管时是站在电梯轿底上，通过电动提升机钢丝绳吊着电梯轿底上方的横梁进行升降的，史万米作业时，史学文站在电梯轿底上观看史万米操作，张祖华在楼梯的转角平台上观看史万米操作。 16时30分左右，门头四方钢管整改完毕，史万米和史学文未休息，继续在5楼、6楼焊接门头四方钢管，安装连接门套的螺栓和焊接固定门套的钢筋，史万米和史学文在电梯轿底上操作，张祖华在楼梯的转角平台上递送安装材料。17时10分左右，5楼、6楼门套安装完毕。5楼、6楼两层楼的门套安装完毕后，史万米和史学文将电梯轿底升至7楼，史万米继续安装门套和厅门地坎之间的连接螺丝。17时31分，连接螺丝安装完成后，史万米感到饥饿，便从电梯轿底走到7楼楼梯的转角平台处休息。此时，史万米喊史学文休息，史学文说将7楼的门套安装好后再下班，并对史万米说“你看到我做，如果我做的不正确的，你帮到指导一下”。史万米出电梯轿底后，张祖华便进入电梯轿底。史万米出电梯轿底约10分钟后，史学文正在操作电动提升机开关起升电梯轿底，电动提升机钢丝绳突然断裂，由于史学文、张祖华均未系安全绳便连同承载他们的电梯轿底一起坠落至电梯底坑。
（二）应急救援及善后情况事故发生后，史万米马上跑向楼下，边跑边给马军打电话报告情况。史万米跑到二楼后，关掉用在卷扬机和电焊机上的380V电源开关，然后继续跑向一楼，途中碰到邓昌银，请邓昌银帮到拨打了120急救电话。史万米到达一楼电梯门口时，看到电梯轿底斜落在底坑中，张祖华和史学文都倒立在底坑上，张祖华倒在一楼进电梯的门口处，史学文倒在电梯轿底另一角落。史万米喊了张祖华一声，张祖华未反应，只见史学文在哼叫。史万米用一只手抓住史学文的衣领，另一只手抓史学文的裤子上的皮带，把他从底坑救出来，并平躺在施工现场空地上一块木板上，并用同样的方法救出张祖华。把人救出后，史万米再次拨打120急救电话，医护人员说已经出发。接着马军到达事故现场，五分钟后，120救护车也赶达事故现场，医护人员立即对张祖华进行抢救，经抢救无效，当场宣布张祖华死亡。史万米帮着医护人员用担架将史学文抬上救护车并送往巫山县120急救中心。接着，杨军、梁经柱也分别到达事故现场，梁经柱通过微信给马军转账5000元，并安排马军负责处理史学文入院治疗的相关事宜，马军随后乘车赶往巫山120急救中心。梁经柱请杨军帮到把死者张祖华送到殡仪馆，并处理死者的善后工作，杨军便按照梁经柱的安排处理善后事宜。经信访办调解，目前由梁经柱前期支付了死者张祖华家属20万元用于安葬死者，对后期赔付，死者张祖华家属准备在事故调查报告公布后走司法程序。伤者史学文已出院，由梁经柱支付医药费约10余万。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况该起事故造成张祖华死亡，史学文受伤。张祖华，男，31岁，汉族，未婚，户籍地址：重庆市巫山县XX20号。张祖华未在学校或培训机构进行过专业的电梯安装系统培训，无电焊工从业资格证和高处作业证。史学文，男，31岁，汉族，已婚，群众，初中文化，户籍地址：重庆市巫山县XX村6组，现租住在巫山县龙门街道林业小区公租房处。史学文未在学校或培训机构进行过专业的电梯安装系统培训，无电焊工从业资格证和高处作业证。
（二）直接经济损失情况目前，事故直接经济损失约40万元，分别为梁经柱前期支付了死者张祖华家属20万元安葬费用，电梯设备损坏损失约10万元，梁经柱支付史学文医药费约10万。
四、事故原因及性质（一）事故原因1．直接原因史学文、张祖华站在电梯轿底并通过电动提升机钢丝绳吊着电梯轿底上下升降作业时，因电动提升机钢丝绳突然断裂，加之史学文、张祖华在作业过程中均未系安全绳，便连同承载他们的电梯轿底一起坠落至电梯底坑，导致张祖华死亡，史学文受伤。对于本起事故的直接原因，巫山县应急局聘请了专家进行了技术鉴定，专家组通过现场勘验、调查，并经过科学分析讨论做出了《技术分析报告》。专家组的结论为：电动提升机钢丝绳与轿厢横梁L型角钢相缠绕，横梁L型角钢上锋边锐角处无任何软隔离措施，钢丝绳在使用中局部产生了严重磨损，电动提升机及钢丝绳三年之久未做维护及保养，导致电动提升机钢丝绳与轿厢横梁L型角钢上缠绕处在冲击荷载作用下发生断裂，是酿成本次事故的直接原因。
2．间接原因一是电梯安装工人均无电焊工作业证和高处作业证，电梯安装施工现场无人对电梯安装工人进行安全培训教育。二是电梯安装实际负责人梁经柱个人不具备电梯安装承包资质（未经许可），未达到国家要求安全生产条件便进行生产经营活动。
三是未及时排查和整改电梯安装施工现场存在的安全隐患：
（1）由马军提供的电动提升机整套设备自购买至事故发生时三年时间之久一直未进行过保养、维护，设备及钢丝绳部分部位腐蚀严重，致使设备钢丝绳抗拉强度大幅下降；
（2）电动提升机钢丝绳直接捆绑在电梯轿厢横梁的角钢上，钢丝绳与轿厢横梁L型角钢锐角处未采用任何防止钢丝绳磨损的软隔离措施；
（3）电动提升机钢丝绳在与电梯轿厢横梁L型角钢锐角处有磨损；
（4）未及时发现工人进行高处作业时未系安全绳。
（二）事故性质通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）张祖华、史学文，作为电梯安装工人，存在如下违法行为：一是张祖华、史学文在无特种作业证的情况下从事电焊工作和高处作业，其行为违反了《安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定；二是进行高处作业时未系安全绳，其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定。张祖华、史学文的违法违规行为，导致本起事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于张祖华在事故中已死亡，史学文在事故中受重伤，建议免于责任追究。
（二）梁经柱，作为电梯安装工程的实际承包人，个人无电梯安装公司，也非电梯安装公司正式职工，无电梯安装承包资质。梁经柱因不具备安全生产条件而从事生产经营活动，对本次事故的发生负有责任。根据《刑法》第一百三十五条【重大劳动安全事故罪】“安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑”的规定，建议由县公安机关对梁经柱进行立案侦查，按照相关法律规定追究其刑事责任。
（三）马军，作为电梯安装工程的非法转包者，未及时排查和整改电梯安装施工现场存在的安全隐患：一是由马军提供的电动提升机整套设备自购买至事故发生时三年时间之久一直未进行过保养、维护，设备及钢丝绳部分部位腐蚀严重，致使设备钢丝绳抗拉强度大幅下降；二是电动提升机钢丝绳直接捆绑在电梯轿厢横梁的角钢上，钢丝绳与轿厢横梁L型角钢锐角处未采用任何防止钢丝绳磨损的软隔离措施；三是电动提升机钢丝绳在与电梯轿厢横梁L型角钢锐角处有磨损；四是未及时发现工人进行高处作业时未系安全绳。马军对本次事故的发生负有责任。根据《刑法》第一百三十四条【重大责任事故罪】“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑”的规定，建议由县公安机关对马军进行立案侦查，按照相关法律规定追究其刑事责任。
（四）重庆来装电梯销售有限公司，在无电梯安装承包资质的情况下，与梁经柱签订的《电梯安装协议》，将谭昌松、邓昌银移民联建房电梯安装工程承包给不具备电梯安装资质的个人梁经柱，对本次事故的发生负有责任，建议由县市场监管局按照行业规定进行处理，并将处理结果送县应急管理行政执法支队备案。
（五）谭昌松、邓昌银，作为移民联建房的业主，未经审批机关批准，擅自改变规划许可内容及附件进行建设，超用地红线外8.35平方米用于联建房电梯建设，建议由县规划自然资源局按照行业规定进行处理，并将处理结果送县应急管理行政执法支队备案。七、防范措施及建议为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：一、电梯制造单位要严格按照《特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，由电梯制造单位自己或者其委托的依照本法取得相应许可的单位进行电梯的安装、改造、修理，委托其他单位进行电梯安装、改造、修理的，电梯制造单位必须与其委托的电梯安装单位签订委托合同，并对安装、改造、修理进行安全指导和监控，电梯安装完成后要按照安全技术规范的要求进行校验和调试。要对委托安装的电梯安装情况进行实时监控，杜绝其所生产的电梯未经报建便进行安装。二、县市场监管局、县住房城乡建委和县规划自然资源局要按照“三定方案”明确的职责，依法依规开展电梯安装领域的行政执法活动，及时发现和坚决打击电梯安装领域的违法违规行为。三、高唐街道办要深刻汲取本次事故教训，举一反三查找安全隐患，对辖区内涉及特种设备领域和建筑领域的企业开展一次全面隐患排查整治行动，在排查过程中发现未按规定办理施工许可等相关手续擅自施工的项目一律停产整改，并及时报告给行业主管部门，要确保各类安全措施到位，检查整改落实到位，及时消除安全隐患，杜绝各类生产安全事故发生。

巫山县章家湾小区电梯安装“9.3”高处坠落事故调查组 2019年12月5日
来源：巫山县人民政府